Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
У вирішенні диференціально-діагностичних питань важливу роль відіграють інші ендоскопічні дослідження: фіброгастроско-пія, колоноскопія. Використовуються рентгенологічні методи дослідження: флебографія, екскреторна урографія, іригоскопія, рентгеноскопія грудної клітки і травного каналу. Лімфографія, особливо пряма, інформує про стан можливого метастазування в лімфатичні вузли. Комп'ютерна томографія також дає інформацію про стан заочеревинних лімфатичних вузлів, ураження паренхіми печінки.
Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раку інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєчників визначається лише при хірургічному втручанні і необхідне для визначення стратегії післяопераційного лікування.
Рак яєчників І стадії має мікроскопічне поширення за межі яєчника майже в третини хворих. При пухлинах, обмежених одним яєчником з непошкодженою капсулою, в ЗО % випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, у 15 % — вони виявляються на поверхні діафрагми, у 10 % — наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічного стадіювання. Остання включає як обов'язкові:
1) перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очеревини дугласового простору, латеральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої поверхні діафрагми справа і зліва);
2) пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь;
3) біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок:
4) інфраколярна оментектомія;
5) біопсія зростів, шо прилягають до пухлини;
Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів
як додаткові:
6) рандомізовані біопсії з ретровезикальної очеревини та очеревини дугласового простору;
7) біопсії з очеревини латеральних каналів;
8) біопсії клубових та парааортальних лімфатичних вузлів.
Маткова серозна оболонка та ендометрій є найчастішим місцем прихованого метастазування раку яєчників. Частота прихованого ураження протилежного яєчника становить 10—40 %. Саме тому оптимальним обсягом оперативного втручання для раку яєчників І стадії є пангістеректомія з бісальпінгоофоректомією, оментектомією. Лише молодим пацієнткам, що прагнуть зберегти дітородну функцію та мають високодиференційований рак яєчників ІА стадії, підтверджений процедурою хірургічного ста-діювання, за відсутності змін з боку другого яєчника та інших патологічних змін у тазі можна виконати органозберігаючу операцію — однобічну аднексектомію. Хвора після цього підлягає ретельному спостереженню. Крім того, від неї слід отримати згоду на можливе видалення залишеного яєчника після закінчення планування сім'ї.
Високодиференційований рак яєчників з цитологічно підтвердженою ІА або ІВ стадіями не вимагає ад'ювантної хіміотерапії.
1С стадія раку яєчників будь-якого ступеня диференціації, помірно- і низькодиференційований рак яєчників І стадії вимагають монохіміотерапії цисплатином або одним з алкілуючих агентів.
З ад'ювантною метою може бути використане інтраперитоне-альне введення радіактивного фосфору 32Р. Однак цей підхід не набув великого поширення.
Підходи до хірургічного лікування поширеного раку яєчників відрізняються від основних засад хірургічного лікування раку інших локалізацій. Останні ґрунтуються на принципах абластики та антибластики і практично забезпечуються дотриманням зональності та футлярності в ході оперативного втручання.
Метою хірургічного втручання при II—IV стадіях раку яєчників є максимально можливе видалення пухлинних мас, навіть при неможливості видалення всієї пухлини, тобто так звана максимальна циторедукція. Найчастіше обсяг циторедуктивних операцій включає пангістеректомію з бісальпінгоофоректомією, оментек-
379
Частина друга. Спеціальна онкологія
томію, видалення імплантатів раку по парієтальній та вісцеральній очеревині, яке часто супроводжується резекцією кишки, запланованою травмою сечоводів. Оптимальною циторедукцією вважається таке оперативне втручання, при якому діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см. Циторедукція створює умови для подальшої хіміотерапії, дозволяючи подолати низку і фармакологічних та кінетичних бар'єрів. При великих розмірах [пухлини її перфузія погана, кровопостачання недостатнє. Хіміо-[ препарат не досягає погано перфузованих мас. їхню елімінацію "'забезпечує циторедуктивна операція. Крім того, така "неради-кальна" операція сприяє збільшенню фракції клітин, що перебувають у фазі росту та поділу і є чутливими до хіміотерапії. Саме [¦циторедуктивна хірургія в комбінації з хіміотерапією похідними [ платини дали змогу досягти відчутного успіху в лікуванні поши-ереного раку яєчників.
Хіміотерапія найчастіше проводиться після ініціального хірургічного втручання. Але часто 3—4 цикли передопераційної си-гстемно-внутрішньочеревної хіміотерапії збільшують операбель-*/ність процесу, особливо при асцитних формах раку яєчників, і Найефективнішими для раку яєчників вважаються комбінації [.¦паклітакселу з похідними платини, а також цисплатину або кар-'Ібоплатину з циклофосфамідом. Уключення додаткових препаратів у схеми хіміотерапевтичного лікування не сприяє збільшенню тривалості життя хворих. Лікування проводиться протягом 6 циклів при оптимальній циторедукції. При неоптимальній цито-редукції після хіміотерапії виконується повторна спроба зменшити обсяг пухлинних мас. Необхідність повторних операцій зумовлена тим, що пухлинні вогнища, які залишаються після хіміотерапії, є резистентними до застосованих хіміопрепаратів. Видалення їх доцільне для поліпшення ефективності подальших циклів хіміотерапії і навіть з паліативною метою — як профілактика кишкової непрохідності. Отже, хворі на рак яєчників оперуються в середньому 2—3 рази з обов'язковим проведенням хіміотерапії між операціями.
