Онкология: Учебник - Білинський Б.Т.
ISBN 5-311-01334-6
Скачать (прямая ссылка):
Для преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки характерні такі кольпоскопічні ознаки: груба проліферуюча лейкоплакія, атипові поля дисплазії епітелію, атипова папілярна зона дисплазії, атипова зона трансформації, атипова васкуляризація.
Доцільна обізнаність з міжнародною кольпоскопічною класифікацією, яка включає наступні характеристики.
І. Нормальні кольпоскопічні картини.
A. Незмінений плоский епітелій.
B. Циліндричний епітелій.
C. Типова зона трансформації. //. Атипова зона трансформації.
1. Ацетобілий епітелій (після нанесення оцтової кислоти).
2. Мозаїцизм.
Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів
3. Крапчастість.
4. Атипові судини.
5. Гіперкератоз.
В. Підозра на інвазивний рак. L. Інвазивний рак
///. Незадовільні кольпоскопічні картини (не видно місця стику
плоского і залозистого епітелію). IV. Інші кольпоскопічні знахідки.
A. Запальні зміни.
B. Атрофічні зміни.
C. Справжня ерозія.
D. Кондиломи та папіломи.
Кольпоскопія дає змогу уточнити локалізацію процесу, точно вибрати місце забору матеріалу для гістологічного дослідження.
Найінформативнішим, а часом остаточним, діагностичним заходом є конічна біопсія (конізація). Показання до конічної біопсії гакі:
• невідповідність візуальної кольпоскопічної картини та даних цитології чи гістології (якщо останні свідчать про CIN);
• невідповідність даних цитологічного та гістологічного досліджень;
• підозра на мікроінвазію (інвазію) у біопсійному матеріалі — для визначення глибини стромальної інвазії та залучення в процес лімфатичних судин;
• CIN у матеріалі з цервікального каналу;
• аденокарцинома шийки матки в біопсійному матеріалі.
Конусоподібна біопсія може бути використана не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою, якщо вона виконана в межах здорових тканин, за наявності чистого краю резекції конуса при CIN та мікроінвазивному раку.
Бімануальне вагїнальне дослідження, неінформативне при преінвазивному та початково-інвазивному раку, є надзвичайно важливим при інвазивних стадіях раку шийки матки. Воно включає пальпацію піхви, визначення рухомості матки, стану придатків, яєчника, параметральної, паравезикальної та параректаль-ної клітковини. Основна мета його — виявлення поширення раку на піхву та параметрій. Обов'язковим елементом огляду хворої з підозрою на рак шийки матки є дослідження через пряму кишку (ректовагінальне та ректочеревне). Воно дає змогу визначити
359
Частина друга. Спеціальна онкологія
360
стан крижово-маткових зв'язок, ступінь інфільтрації параметрія, стан прямої кишки (фіксація кишки до пухлини, інфільтрація стінок, рухомість слизової оболонки). У хворих з II та III стадіями процесу пальпуються відповідні інфільтрати в параметри'.
Наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли можна визначити за допомогою лімфографії.
Урологічне обстеження дає змогу уточнити стан сечового міхура, сечоводів та нирок, які можуть бути втягнені в процес раку шийки матки.
Ультразвукове дослідження визначає ступінь поширення раку шийки матки; при раку ендоцервіксу трансвагінальне ультразвукове сканування допомагає з'ясувати, чи не виходить процес із тіла матки. Ультразвукове дослідження визначає стан внутрішніх органів та регіонарних лімфатичних вузлів.
Комп 'ютерна томографія має особливе значення для виявлення прогресії раку шийки матки. Необхідним є загальне обстеження (легенів, серцево-судинної системи, травного каналу) хворої.
Лікування. До ефективних методів лікування дисплазій шийки матки належать електроексцизія або конусоподібна діатермоекс-цизія, цілеспрямована лазерна і кріогенна деструкція вогнища.
При преінвазивному раку шийки матки (Tis) з кольпоскопіч-ною картиною проліферуючої лейкоплакії, полями дисплазії, папілярною зоною атипового епітелію (гістологічно — плос-коклітинний рак з ороговінням) доцільна діатермоконізація.
При тій самій стадії Tis з наявністю обмеженого залозистого раку з локалізацією в зоні цервікального каналу показана проста екстирпація матки.
При преклінічному інвазивному раку шийки матки Тіа за наявності певних умов припустимі органозберігаючі операції: ножова або електрохірургічна конізація. До факторів, що зумовлюють органозберігаючий обсяг хірургічного втручання, належать такі: 1) стромальна інвазія до 3 мм — Tlal; 2) відсутність інвазії лімфатичних судин; 3) відсутність пухлини по лінії резекції конуса.
При інвазії глибиною до 5 мм (Т1а2) у зв'язку з ризиком наявності регіонарних метастазів (у 10 % хворих) методом вибору сьогодні вважають розширену екстирпацію матки з верхньою третиною піхви за Вертгаймом.
_Розділ 16. Пухлини жіночих статевих органів_
361
При інвазії понад 5 мм (стадія IB) показана операція Вертгай-ма. Якщо ж вік і супровідні захворювання визначають протипоказання до операції, то можна застосувати поєднано променеву терапію. Слід зазначити, що ефективність обох методів майже однакова. На користь хірургічного лікування свідчить наявність таких факторів: 1) молодий і середній вік хворих (до 50 років);
2) супровідні фіброміоми матки, пухлини придатків або запальні процеси в них; 3) резистентність пухлини до променевої терапії;
