Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Изменения мочевой системы
По данным измерений, выполненных при внутривенной пиелографии и ультразвуковом исследовании, размеры почек во время беременности увеличиваются на 1 см. Это результат увеличения интерстициального объема и усиления кровообращения. Вследствие расслабляющего действия прогестерона происходит расширение почечных лоханок и мочеточников. Как правило, правый мочеточник расширяется больше, чем левый. Механическое сдавление мочеточников венозными сплетениями яичников и увеличивающейся маткой также способствует их расширению. Под влиянием прогестерона снижается тонус мочевого пузыря, что увеличивает его остаточный объем. В сочетании с расширением коллекторной системы это вызывает застой мочи, способствующий росту частоты пиелонефрита у пациенток с бессимптомной бактериурией. По мере увеличения матки и ее давления на мочевой пузырь, уменьшается его емкость и ослабевает способность удерживать мочу; это проявляется учащением мочеиспускания (табл. 4.5).
Таблица 4.5.
Основные изменения мочевой системы во время беременности
Повышается Без изменений
Почечный кровоток Объем мочи
Уровень клубочковой филь Суточное выделение белка
трации
Ренин
Ангиотензин I и II
Ангиотензиноген
Почечный кровоток начинает повышаться с самых ранних сроков и к концу беременности превосходит первоначальный уровень почти на 75%. Уровень клубочковой фильтрации повышается немного меньше, на 50%. Существенно повышается клиренс креатинина — со 150 до 200 мл/мин, что считается нормой. При нормальной беременности содержание в сыворотке креатинина, мочевой кислоты и азота мочевины понижается. Из-за снижения концентрации натрия в сыворотке крови уменьшается ее осмолярность. Потери натрия вследствие повышения клубочковой фильтрации и рост концентрации прогестерона компенсируются усилением канальцевой реабсорбции натрия и ростом содержания альдостерона, эстрогенов и дезоксикортикостерона. Активность плазменного ренина в 10 раз превышает первоначальный уровень. Содержание субстрата ренина (ангиотензиногена) увеличивается приблизительно в 5 раз. В такой же степени возрастает уровень ангиотензина. За время беременности организм
44
Раздел II. Акушерство
матери накапливает около 1000 мг/экв натрия (в плоде, плаценте, внутрисосудистом и внеклеточном пространствах). При нормальной беременности организм женщины относительно устойчив к гипертензивному действию повышенных концентраций ренина-ангиотензина-альдо-стерона, но эта устойчивость утрачивается при осложнеии беременности гипертензией.
Из-за увеличенной фильтрации через почечные канальцы проходит значительно большее количество глюкозы. Как следствие почти у всех беременных возрастает выделение глюкозы. Поэтому при ведении беременных с диабетом количественное определение глюкозурии клинически бесполезно, так как оно не отражает содержания глюкозы в крови. Во время беременности значительных потерь белка с мочой не происходит, но возрастает экскреция витамина В12 и фолиевой кислоты.
Изменения кожи
Весьма часто у беременных на лице, руках, верхней половине туловища появляются сосудистые звездочки (сосудистые ангиомы). Ладонная эритема встречается более чем у 50% пациенток. Оба симптома постепенно исчезают после родов. Полосы растяжения (striae gravidarum) появляются на нижней половине живота, молочных железах и бедрах и вначале имеют розовый или багровый цвет. Их появление связано не с повышением веса тела, но исключительно с растяжением нормальной кожи. Эффективных методов, предупреждающих появление или устраняющих уже имеющиеся стрии, не существует. После родов их цвет постеценно меняется на белый или серебристый.
Под влиянием повышенных концентраций эстрогенов и меланостимулирующего гормона возникает гиперпигментация. Чаще всего она появляется в области пупка и промежности, но может возникнуть на любом другом участке кожи. Белая линия живота темнеет. Нередко появляется «маска беременности», или хлоазма (мелазма). Кожные не-вусы могут увеличиваться в размерах и степени пигментации, но после родов они уменьшаются. Если невус увеличивается очень быстро, можно рекомендовать его удаление. Продукция потовых и сальных желез во время нормальной беременности возрастает, и многие пациентки жалуются на появление акне. Полного исчезновения ме-лазмы после родов может и не произойти.
Рост волос при беременности активизируется. В норме фаза роста волоса (анаген) продолжается 6 лет. Небольшая часть фолликулов находится в фазе покоя (телоген). В конце беременности количество фолликулов в фазе покоя составляет примерно половину от нормальных 20%, поэтому после родов увеличивается число фолликулов, возвращающихся в телоген. Это приводит к значительному выпадению волос в первые 2-4 месяца после родов. Рост волос обычно восстанавливается через 6-12 месяцев.
Изменения молочных желез
