Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Немного изменим клинический случай с женщиной, умирающей от рака шейки матки. Из-за боли она не может принимать пищу и семья попросила перевести ее на полное парентеральное питание (ППП). Они считают, что это «облегчит им душу». Наверное, многие полагают, что с медицинской точки зрения назначение ППП в данной ситуации бесполезно и спорно, и длительное применение ППП затрагивает вопросы этики. Эти клинические случаи, рассматривающие медицинские показания, тесно связаны с такими понятиями, как полезность и бесполезность.
Данные ситуации могут быть классифицированы в зависимости от предпочтений пациента в соответствии с принципом его права на самоопределение, так как мы должны относиться с уважением к праву пациента выбирать себе методы лечения. Важно отметить, что 0ТН0ШЄ-; ния врач-пациент являются отношениями между конкретным врачом и конкретным пациентом. Даже в акушерстве, когда последствия от выбора пациентки могут в значительной степени повлиять на другую потенциальную жизнь, главными остаются отношения врач-пациент (а не врач—плод). Мы должны задать себе вопрос: «Что хочет пациентка и способна ли она принимать адекватные решения?». Рассматривая второй случай —имеет ли моральное право мать, употребляющая наркотики, принимать решения за своего нерожденного ребенка? А может, из-за отрицательного воздействия наркотиков она утратила способность принимать адекватные решения? А как насчет прав этого нерожденного ребенка? Рассмат-
Глава 47. Этические аспекты практики врача в акушерстве и гинекологии
387
ривая четвертый случай — способна ли умирающая пациентка, когда ее разум затуманен надвигающейся смертью и воздействием наркотических аналгетиков, выбирать себе методы лечения?
Очень важным является этический момент, касающийся качества жизни, несмотря на то, что дни пациентки сочтены. Отсутствие боли при терминальных стадиях рака значительно улучшит качество жизни. Некоторые пациентки полагают, что ухудшение качества жизни при возможном необратимом повреждении нервной системы в результате значительной кровопотери (как в первом случае) является настолько веским фактором, что они согласились бы на переливание крови вопреки религиозным убеждениям. Так что пользу или вред от лечения нужно рассматривать в каждой конкретной ситуации. И конечно, во время лечения действует принцип «не навреди». В четвертом случае продление жизни с нестерпимыми болями и длительное пребывание пациентки в больнице необходимо рассматривать с позиции ухудшения качества жизни. Это становится неприемлемым «вредом» для пациентки. В первом случае после переливания крови качество жизни значительно улучшится, появится дополнительное время для воспитания ребенка и снизится риск тяжелого повреждения внутренних органов. Польза от предлагаемого лечения должна положительно сказываться на исходе заболевания.
Наконец, при рассмотрении каждого конкретного случая необходимо принимать во внимание социальные обстоятельства и общественно-экономические условия. Необходимо иметь ввиду отношения между родителями, детьми и другими родственниками, юридические правила и стоимость лечения. Угрозы со стороны рассерженных семей подать в суд, пациенты без медицинской страховки и денег для оплаты лечения могут потрясти медицинский персонал так, что они забудут об этической стороне дела. Общественно-экономические условия важны для принятия окончательного решения, но не должны перевешивать медицинские показания и желания самого пациента. Когда общественно-экономические условия идут вразрез с медицинскими показаниями и желаниями самого пациента, то они создают проблемы. Представим это на примере четвертого случая: 33-летняя мать вынуждена провести свои последние дни дома рядом с маленькими детьми из-за высокой стоимости оказания стационарной помощи. В первом случае из-за отказа пациентки от переливания крови она долгое время находилась в реанимационном отделении, а место в этом отделении требовалось тяжелому пациенту с осложнениями от терапии лейкоза, и он был вынужденно госпитализирован в другую больницу. Такой исход, имеющий отношение к этическому принципу справедливости, покажется нечестным и несправедливым.
Какие же имеются отличительные особенности этических проблем в акушерстве и гинекологии? Конечно, взаимоотношения между матерью и плодом и остальными членами семьи являются насущными в акушерстве и гинекологии. Первостепенная забота врача — обеспечить пациентке наилучшее лечение. «Облегчить страдания больного» — это остается истиной со времен Гиппократа. Специальная группа определила понятие «права» для плода, и врач должен принимать их во внимание. Американский колледж акушеров и гинекологов отмечает, что в истории развития медицинской этики никогда не было положения, когда благосостояние плода ставилось бы выше благополучия матери. Это необходимо иметь в виду при рассмотрении аналогичных проблем.
Аборты могут служить первым примером рассуждений, когда противоречивость эмоций может отрицательно ска-
заться на этическом решении. Учитывая первостепенный врачебный долг перед пациенткой, принять решение об аборте легче, если сохранение беременности угрожает жизни пациентки. Конечно, многие являются сторонниками выполнения аборта только для сохранения жизни пациентки/матери. Когда мы уходим в сторону от этой понятной всем ситуации, дискуссия становится сложнее. Для того, чтобы понять эти противоречия, необходимо определить понятие «человек» прежде, чем определять термин «аборт» как потерю человеческой жизни. Что такое признаки жизни и когда они появляются во время беременности? Зависит ли способность ребенка выжить от матери? Данные важные выводы должны приниматься во внимание, например, при выполнении аборта в 12-недель-ный или более поздний срок.
