Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
При общем наружном осмотре установлено, что артериальное давление равно 150/100; протеинурия 3+; высота дна матки соответствует 16 неделям; тоны плода отсутствуют. При гинекологическом осмотре обнаружено, что цервикальный канал пропускает конец пальца, а в области наружного зева имеется небольшое количество крови. Бимануальное исследование подтвердило увеличение матки соответственно 16 неделям. Кроме того, было отмечено наличие образований в области обоих придатков.
Вопросы к примеру 46А
Что нужно сделать немедленно?
A. Определить количественный уровень ЧХГ в сыворотке крови
Б. Выполнить УЗИ органов малого таза
B. Начать сбор суточной мочи на общий белок
Г. Обнаружить сердцебиения плода с помощью фетомо-нитора
Д. Начать лечение гипертензии Ответ: А, Б
Этот случай иллюстрирует целый ряд признаков молярной беременности: несоответствие размеров матки и сроку беременности, острое развитие гипертензии (преэклампсия), отсутствие развития плода и двусторонние тека-лютеиновые кисты. Диагноз может быть наиболее точно поставлен с помощью УЗИ. Это исследование должно быть выполнено в первую очередь. Надо определить уровень р-ЧХГ в сыворотке крови, чтобы этот показатель был ориентиром для последующего контроля за эффективностью лечения. После подтверждения диагноза пузырного заноса следует начать лечение преэклампсии для предупреждения судорог и готовиться к экстренной эвакуации содержимого полости матки.
Пример 46Б
22-летняя женщина пришла на четвертый контрольный осмотр после вакуум-кюретажа по поводу неполного пузырного заноса (трофобластного перерожденияе плода с триплоидией), произведенного пять недель назад. Начальный уровень ЧХГ, установленный в период диагностики, равнялся 40000 МЕ/л. Уровень, определенный две недели назад, составил 1500 МЕ/л. Уровень, полученный вчера, составил 4500 МЕ/л.
Вопросы к примеру 46Б
Наиболее приемлемое лечением в данной ситуации:
A. Простая гистерэктомия
Б. Гистерэктомия с двусторонним удалением придатков
B. Лучевая терапия Г. Кюретаж матки Д. Химиотерапия
Ответ: Г, затем Д.
Этот пример типичен для персистирующего трофобластного заболевания. Сначала произошло быстрое падение сывороточного титра р-ЧХГ, с последующим восстановлением в течение нескольких недель. Поскольку пациентка молода и относится к категории низкого риска, лучше всего назначить ей курс монохимиотерапии. До начала химиотерапии нужно выполнить повторный кюретаж для получения гистологического материала и определения типа персистирующего трофобласта. Следует помнить, что это не всегда возможно, поскольку трофобластическая ткань может находиться вне полости матки и/или в метастатических очагах.
РАЗДЕЛ VI: ЭТИКА
Глава 47
ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРАКТИКИ ВРАЧА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Этика в акушерстве и гинекологии имеет свои отличительные особенности, которые можно проиллюстрировать следующими клиническими ситуациями.
Первый случай. У пациентки, состоящей в секте Свидетелей Иеговы, возникло кровотечение вследствие отслойки плаценты, и она нуждается в немедленном ро-доразрешении путем операции кесарева сечения. Должны ли мы перелить кровь этой пациентке против ее желания, даже для спасения ее жизни? Позволим ли мы ей умереть во время родов, лишив ребенка матери?
Второй случай. Беременная женщина употребляет кокаин. Должна ли будущая мать чувствовать ответственность за состояние (или смерть) своего нерожденного ребенка?
Третий случай. Психически нездоровая пациентка жестоко обращается с несколькими своими детьми. Она отказывается от контрацепции. Должны ли мы требовать назначения этой женщине имплантата норпланта или инъекции Депо-Провера?
Четвертый случай. 33-летняя женщина умирает от рака шейки матки. С целью купирования болей нарастающей интенсивности и продолжительности ей ввели большую дозу морфина, но при этом число дыханий упало до 3 в 1 минуту. Должны ли мы ввести антагонист морфина или дадим ей умереть от побочного действия большой дозы обезболивающего препарата?
Эти четыре сложных клинических случая могут продемонстрировать наше отношение к этическим проблемам в медицине, вне зависимости от избранной специализации.
Существуют специальные руководства, в которых описаны способы принятия адекватного этического решения. Используя данные способы, при анализе ситуации и принятии решения вы будете руководствоваться не только своей интуицией и личным опытом. Действительно, применение этических принципов в медицинской практике помогает сделать правильный выбор, а не уйти в сторону от решения проблемы или действовать в соответствии со своими эмоциями, личным отношением и общественным мнением.
Как выделить основные этические принципы в сложных ситуациях? Как найти действенный метод, используя системный подход? Некоторые ответы на эти вопросы можно получить, подробно разобрав первый клинический случай.
24-летняя пациентка G2 Р1001, член секты Свидетелей Иеговы, у которой произошла полная отслойка плаценты, после начала кровотечения (2 чашки алой крови за 10 минут) была переведена из предродового отделения в род-зал. Ее сопровождали муж, также состоящий в секте Свидетелей Иеговы, и мать, не являющаяся членом этой секты. Она быстро потеряла 1 литр крови, и при электронном мониторинге за состоянием плода стали отмечаться признаки острой внутриутробной гипоксии. Женщина категорически отказалась от переливания крови и ее препаратов. Для спасения жизни матери и плода было предложено кесарево сечение. Несмотря на массивную внутривенную инфузию, артериальное давление падало. Пациентка потеряла сознание. Анестезиолог высказал предположение, что она не перенесет наркоз и операцию без переливания крови. Мать пациентки потребовала переливания крови, а муж категорически отказался от переливания крови его жене. Сердечные сокращения плода указывали на развитие острой внутриутробной гипоксии, что может привести к тяжелым поражениям или смерти плода. В связи с этим начата операция кесарева сечения. Родилась девочка с оценкой 2 балла по шкале Апгар, после проведения реанимационных мероприятий оценка по шкале Апгар составила 8 баллов. Пациентка перенесла операцию, но в послеоперационном периоде артериальное давление упало до 50/0 мм рт. ст., она оставалась без сознания, центральное венозное давление было равно 0. Мать пациентки: «Вы убили ее! Она мой — единственный ребенок!» Муж пациентки категорически отказывается от переливания крови из-за религиозных убеждений, которые он разделяет с женой, и угрожает, что при невыполнении его требований прибегнет к услугам адвоката. Какое решение окажется правильным в данной ситуации?
