Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Лечение
В большинстве случаев молярной беременности лечение состоит в срочной эвакуации внутриматочного содержимого. Наиболее часто выполняется расширение цервикального канала с последующим вакуум-кюретажем. После ваку-ум-кюретажа атравматической пластмассовой канюлей рекомендуется произвести осторожное выскабливание острой кюреткой, чтобы получить небольшое количество ткани миометрия для патоморфологического исследования. Эта позволяет определить возможную инвазию патологической ткани в миометрий (деструирующий пузырный занос). Удаление большого объема молярной ткани иногда приводит к атонии матки и большой кровопотере, поэтому следует быть заранее готовым к введению утеротонических средств и препаратов крови.
В случае неполного заноса может выполняться аналогичная операция, но при этом надо иметь наготове дополнительные захватывающие инструменты для удаления аномального плода. Если матка увеличена более чем на 24 недели беременности, возможен альтернативный вариант удаления содержимого матки — индукция родов с помощью вагинальных простагландиновых суппозиториев. Общее правило, — чем больше матка, тем выше риск легочных осложнений:, связанных с эмболией элементами трофобласта, перегрузки жидкостью и анемии. Это особенно характерно для пациенток с индуцированной беременностью гипертензией высокой степени (преэклампсией), поскольку в этих случаях всегда имеют место сгущение крови и нарушения сосудистой циркуляции. Для этих пациенток про-стагландиновый метод удаления содержимого матки может быть более безопасным.
У некоторых пациенток старшего репродуктивного возраста возможно выполнение гистерэктомии, которая обеспечит удаление всей первичной опухоли. Этот вариант лечения особенно показан в случаях высокой степени риска, описанных в табл. 46.3, а также целесообразен для пациенток, которые не планируют дальнейшего деторождения и/или имеют другие показания к гистерэктомии.
Чрезмерная стимуляция фолликулов при повышенном уровне ЧХГ вызывает увеличение и поликистозные изменения обоих яичников (тека-лютеиновые кисты). Данные кисты не претерпевают злокачественной трансформации и постепенно исчезают после удаления пузырного заноса, и поэтому хирургическое удаление яичников
Таблица 46.3.
Факторы, повышающие риск трофобластных заболеваний
Размеры матки, превышающие 16 недель Наличие тека-лютеиновых кист
Выраженная пролиферация и/или анаплазия трофобласта Гипертиреоз
Таблица 46.4.
Тактика контрольного наблюдения после лечения пузырного заноса
Общесоматический и гинекологический осмотры каждые 2 недели; при первом осмотре рентгеновское исследование грудной клетки
Определение сывороточного уровня ЧХГ каждые 2 недели до возврата к норме (0—5 МЕ/л)
Определение сывороточного уровня ЧХГ после возврата к норме 1 раз в месяц в течение года Надежная контрацепция в течение года (лучше всего OK, при отсутствии противопоказаний)
В случае новой беременности — раннее УЗИ и определение уровня ЧХГ
не требуется. Этот аспект особенно важен, когда в качестве основного метода лечения выбирается трансабдоминальная гистерэктомия.
Последующее наблюдение
Из-за высокой частоты рецидивирования пузырного заноса и возможности озлокачествления пациентки после лечения должны наблюдаться по меньшей мере один год. Удаленную молярную ткань следует тщательно исследовать для исключения возможной гиперпластической и/или анап-ластической пролиферации. Анализ образца миометрия, полученного путем острого кюретажа, позволит судить о степени инвазии в миометрий. Как и при нормальной беременности, по показаниям нужно назначить антирезус-ную иммунопрофилактику.
После окончания курса основного лечения каждая пациентка подлежит контрольному наблюдению. Оно заключается в регулярных соматических и гинекологических осмотрах, и определении уровня ЧХГ (табл. 46.4). Уровень (3-ХЧГ в сыворотке крови после удаления патологических тканей постепенно снижается (рис. 46.3). Кривая снижения имеет
¦ Недели после удаления
Время удаления
Рисунок 46.3. Нормальная кривая снижения сывороточного содержания р-ЧХГ после удаления тканей пузырного заноса.
382
РазделУ. Онкогинекология
характерный вид, и если она становится горизонтальной, типа плато, — это является показателем персистенции заболевания и указывает на необходимость дальнейшего лечения. Следуя такой схеме наблюдения, врач с достаточной степенью надежности может быть уверен, что заболевание не рецидивирует. В течение первого года пациентка должна тщательно предохраняться от беременности. По прошествии года она может забеременеть повторно. При этом надо помнить, что у женщин, однажды перенесших пузырный занос, вероятность рецидива приблизительно в 5 раз превышает первоначальный уровень (1 на 400 против
1 на 2000 в США).
Метастатические/злокачественные трофобластные новообразования
Частота рецидививов доброкачественной трофобластной неоплазии и/или ее злокачественной трансформации (хорио-карцинома) составляет менее 10% случаев. Очень важно об-
Таблица 46.5.
Показания к химиотерапии
