Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Глава 44. Гиперплазия и рак эндометрия
365
Таблица 44.5.
Хирургическая классификация карциномы эндометрия, МФАГ (1988)
Стадия_______Описание
IAG123 Опухоль, ограниченная эндометрием
IB G123 Инвазия в миометрий менее, чем на У2 глубины
1C G123 Инвазия в миометрий более, чем на У2 глубины
IIA G123 Поражение только желез эндоцервикса
ИВ G123 Инвазия в строму шейки матки
IIIAG123 Опухоль, поражает серозную оболочку матки, придатки или то и другое и/или цитологическое исследование указывает на вовлеченность брюшины ІІІВ G123 Метастазы во влагалище
ІІІС G123 Метастазы в тазовые и/или периаортальные лимфоузлы IVAG123 Опухоль поражает мочевой пузырь, слизистую кишечника или то и другое
IVB > Отдаленные метастазы, включая внутрибрюшные и/или паховые лимфоузлы
Правила, относящиеся к классификации:
1. Поскольку стадии рака матки устанавливаются по хирургическим критериям, диагностические процедуры, ранее используемые для разделения на стадии, сейчас больше не применяются, например, раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки для различения стадий I и II. Предполагается, что число пациенток с карциномой эндометрия, которые первично лечатся лучевым методом, невелико. Если имеет место именно такой клинический случай, следует применять кларсификацию, принятую МФАГ в 1971 г.
2. Одновременно с измерением глубины инвазии опухоли надо измерять толщину самого миометрия в месте инвазии.
может происходить лимфогенно или путем непосредственной имплантации через фаллопиевы трубы. Выходя за пределы наружной, перитонеальной, поверхности матки, раковые клетки могут распространяться по всей брюшной полости, как при раке яичников.
Редкие гистологические типы карциномы эндометрия, включая папиллярную серозную аденокарциному и прозрачноклеточную аденокарциному, отличаются более агрессивным распространением по полости малого таза и брюшной полости. При отсутствии видимых поражений брюшины могут иметь место микроскопические опухолевые очаги. По этой причине, прежде чем приступать к хирургическому лечению, следует выполнить цитологическое исследование экссудата или смывов из брюшной полости. Последняя классификация МФАГ придает особое значение тщательной оценке состояния брюшной полости во время операции. Если глубина инвазии опухоли превышает У3 толщины миометрия или есть видимые очаги опухоли на поверхности брюшины, следует обязательно выполнить биопсию тазовых и периаортальных лимфатических узлов.
Прогноз
Наиболее существенным фактором, определяющим прогноз при карциноме эндометрия является ее гистологический тип. Низкодифференцированные или недифференцированные опухоли имеют значительно худший прогноз из-за высокой вероятности внематочного распространения по лимфатической системе или перитонеальной жидкости. Эта закономерность сохраняется и при относительно малых размерах первичного очага. Поэтому данные о гистологическом строении опухоли очень важны для выбора метода хирургического лечения, а также дополнительного лечения — лучевой или химиотерапии.
Система классификации МФАГ, принятая в 1988, определяет три стадии карциномы эндометрия: G1 — это высокодифференцированная аденоматозная карцинома; G2 — умереннодифференцированная карцинома с небольшими солидными участками; G3 — преимущественно солидная и полностью недифференцированная карцинома. Большинство пациенток с эндометриальной карциномой имеют поражения, соответствующие G1 и G2, и только у 15— 20% обнаруживаются недифференцированные или низкодифференцированные опухоли типа G3.
Глубина инвазии в миометрий — это второй наиболее значимый прогностический фактор. Когда опухоль захватыва-
ет более 73 толщины миометрия, прогноз существенно ухудшается. Другие факторы, имеющие прогностическое значение, включают объем первичной опухоли внутри матки и объем опухолевой ткани вне матки, вовлечение лимфатической системы и наличие гематогенных метастазов.
Уровни выживаемости очень различны и зависят от вида и стадии опухоли, глубины проникновения в миометрий. Пациентки с опухолью G1 стадии, которая не затронула миометрий, имеют уровень пятилетней выживаемости, равный 95%. В то же время пациентки с низкодифференцированными опухолями (G3) и глубокой инвазией в миометрий имеют 20% уровень пятилетней выживаемости.
Лечение
Хирургическая направленность классификации карциномы эндометрия свидетельствует о том, что хирургический метод является основой лечения. Сразу после вскрытия брюшной полости следует получить перитонеальные смывы. Брюшная и тазовая полости обследуется мануально и визуально, и затем выполняется расширенная гистерэктомия и двустороннее удаление придатков. Решение об удалении тазовых и/или периаортальных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии в миометрий (определяется при срочном патоморфологическом исследовании). У отдельных пациенток для лечения заболевания I стадии успешно применяется трансвагинальная гистерэктомия. Этот способ операции особенно показан пациенткам, которые моїут не перенести трансабдоминальную операцию в силу тяжести общего состояния. После простой гистерэктомии в 5—10% случаев имеют место рецидивы карциномы в области свода культи влагалища. Вероятнее всего это связано с предшествующей вовлеченностью в процесс парава-гинальной лимфатической системы. Частота таких рецидивов снижается наполовину при использовании предоперационного облучения. При этом уровень пятилетней выживаемости у тех, кто получал облучение до операции и у тех, кто его не получал, — не отличаются.
