Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
КАРЦИНОМА ЭНДОМЕТРИЯ
Хотя взаимосвязь между гиперплазией эндометрия и действием эстрогенов очевидна (табл. 44.4), механизм превращения гиперпластических изменений в карциноматозные менее ясен. Несомненно, что эстрогены причастны и к этому процессу, хотя бы из-за их связи с предшествующей гиперплазией, но непосредственный стимул для злокачественного перерождения неизвестен. Карцинома эндометрия традиционно рассматривается как «эстрогензависимое новообразование».
Карцинома эндометрия наиболее типична для женщин в постменопаузальном возрасте. Приблизительно 75% эндометриальных карцином встречается именно в этой возрастной группе, 15—20% — в перименопаузальном возрасте и только 5-10% карцином возникают у менструирующих женщин. У15-25% женщин с кровянистыми выделениями в постменопаузальном возрасте причиной выделений являются злокачественные новообразования матки.
Большая часть первичных карцином эндометрия — это аденокарциномы. Они характеризуются соответственно их гистологической структуре и архитектонике железы. Так как плоский эпителий может сосуществовать в аденокарциноме
с железистыми элементами, в патоморфологическом заключении, в зависимости от количества плоскоклеточных элементов в исследуемом препарате, могут употребляться характерные для обозначения опухоли термины. Когда сква-мозные элементы составляют более 10% массы опухоли и выглядят как доброкачественные, — используется термин аденоакантома. Иногда при гистологическом исследовании плоскоклеточные элементы оказываются злокачественными. Тогда используется термин аденосквамозная карцинома. В зависимости от гистологической структуры опухоли могут применяться и другие термины, например, прозрачноклеточная карцинома и папиллярная серозная аденокарцинома. Эти разновидности карцином весьма редки и потому имеют меньшее значение. Важнее знать, что все эти варианты опухолей входят в одну общую категорию — «аденокарцинома эндометрия».
Как правило, диагноз «рак эндометрия» устанавливается по результатам гистологического исследования биоптата эндометрия, взятого у пациентки, обратившейся с жалобами на аномальные кровянистые выделения из половых путей. Особого внимания заслуживают пациентки с постменопаузальными выделениями, то есть с выделениями начавшимися после 6 месяцев аменореи в результате установившейся менопаузы. У этой группы пациенток нужно обязательно провести гистологическое исследование эндометрия, так как частота карциномы в этом возрасте составляет приблизительно 15%. Следует выполнить и другие стандартные гинекологические исследования, включая цитологическое исследование по Папаниколау.
Современное деление карциномы эндометрия по стадиям, принятое Международной Федерацией акушеров и гинекологов (МФАГ) (табл. 44.5), имеет скорее хирургическую, чем клиническую направленность. Эта классификация придает меньшее значение раздельной оценке состояния слизистых цервикального канала и полости матки до начала лечения. Для разделения на стадии по предшествующей классификации этот момент был более важен. Раздельное выскабливание слизистых полости и канала шейки матки по прежнему нужно выполнять в случаях, когда из-за наличия дополнительных отягощающих факторов не планируется хирургическое лечение, а в качестве основного метода лечения избирается, например, лучевая терапия.
Пути распространения опухоли
Знание путей метастазирования при раке эндометрия служит основой классификации МФАГ, а также помогает хирургу во время операции тщательно проверить наиболее часто поражаемые ткани и органы. Эндометриальная карцинома обычно сначала распространяется на всю полость эндометрия, а затем прорастает в миометрий, цервикальный канал и, наконец, поражает лимфатическую систему. Гематогенное распространение происходит легче, чем при раке шейки матки или яичников. Поражение придатков
Таблица 44.4.
Факторы, повышающие и уменьшающие риск эндометриальной карциномы
Повышают риск Уменьшают риск
Некомпенсированная эндогенная стимуляция эстрогенами Овуляция
Некомпенсированная эстрогенозаместительная терапия в менопаузе (х 4-8 раз) Терапия прогестинами
Менопауза после 52 лет (х 2.4 раза) Комбинированные оральные контрацептивы
Ожирение (избыток 10---20 кг [х 3 раза]; избыток > 20 кг [х 10 раз]) Менопауза до 49 лет
Отсутствие родов (х 2---3 раза) Нормальная масса тела
Диабет (х 2.8 раза) Множественные роды
Феминизирующие опухоли яичников (гранулезо-текаклеточные)
Хронические ановуляции; синдром поликистозных яичников*
* Менее чем в 5% случаев рак эндометрия развивается у женщин до 40 лет; из них около 20% имели хронические ановуляции, синдром поликистозных яичников.
