Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
У пациенток с нормальной продукцией эндогенных эстрогенов подавление этой продукции дает только временный эффект. Прекращение лечения ведет, как правило, к возобновлению роста миомы. Другие фармакологические средства, снижающие эндогенную секрецию эстрогенов в яичниках, такие как даназол, хотя и менее успешно, но также используются для консервативного лечения миом матки.
Таблица 43.1.
Показания к миомэктомии*
Показания
Лейомиома как возможная причина неспособности к зачатию или повторных спонтанных абортов Подтверждение показаний
При наличии неспособности к зачатию или вынашиванию:
1. Лейомиома таких размеров или такой локализации, чтобы быть возможной причиной
2. Отсутствие других возможных причин неспособности к зачатию или вынашиванию Действия до операции
1. Исключить другие возможные причины мужского или женского бесплодия или невынашивания
2. Оценить состояние полости матки и фаллопиевых труб (гистеросальпингография)
3. Обсудить с пациенткой и документально оформить показания к операции консервативной миомэктомии, оговорив возможность гистерэктомии, если в ходе операции будут установлены какие-либо дополнительные отягощающие факторы
* Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.
Таблица 43.2.
Показания к гистерэктомии при лейомиомах матки*
Показания Лейомиома матки
Подтверждение показаний Наличие признака 1, 2 или 3:
1. Бессимптомная лейомиома такого размера, что она пальпируется через переднюю брюшную стенку и вызывает беспокойство у пациентки
2. Избыточные маточные кровопотери, проявляющиеся одним из следующих признаков:
а) сильные кровотечения со сгустками или рецидивирующие, длящиеся более 8 дней
б) анемия, вызванная острой или хронической кровопотерей
3. Дискомфорт в области таза, вызываемый миомой (а, б или в):
а) острые и сильные боли
б) постоянное чувство давления в низу живота или поясницы
в) сдавление мочевого пузыря, вызывающее частые мочеиспускания, не связанные с инфекцией мочевыводящих путей
Действия до операции
1. Подтвердить отсутствие неоплазии шейки матки
2. Исключить ановуляции и другие причины аномальных кровотечений
3. Подтвердить отсутствие эндометриальной малигнизации (при наличии патологических кровотечений)
4. Оценить хирургический риск, связанный с анемией и необходимость предварительного лечения анемии
5. Оценить риск соматических и психосоматических осложнений гистерэктомии
Противопоказания
1. Желание сохранить фертильность (в этом случае можно прибегнуть к консервативной миомэктомии)
2. Бессимптомные лейомиомы размером менее 12 недель беременности
* Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.
Глава 43. Опухоли тела матки
359
Принимая окончательное решение о выполнении гистерэктомии, надо учитывать планы пациентки относительно будущего деторождения, тщательно оценивать такие клинические факторы, как объем и длительность кровотечений, наличие или отсутствие железодефицитной анемии, размеры опухоли. Сам по себе факт наличия миомы матки еще не означает необходимости гистерэктомии.
Лейомиомы матки часто сочетаются с бесплодием, но в ряде случаев женщины с лейомиомой могут беременеть. Беременность при наличии лейомиомы обычно протекает без особенностей, с нормальным дородовым периодом и родами. Миомы при этом могут продолжать расти или становиться симптомными, иногда претерпевая красную или гиалиновую дегенерацию. Если пациентка начинает испытывать боли, причиной которых является миома, то в качестве лечения обычно достаточно назначить постельный режим и сильные аналгетики. При отсутствии эффекта может понадобиться консервативная миомэктомия. Риск спонтанного аборта или преждевременных родов при беременности, сочетающейся с миомой, относительно высок, поэтому иногда приходиться прибегать к профилактическому применению (3-адренергических токолитиков. Существуют противоположные взгляды на возможность нормальных трансвагинальных родов после консервативной мио-мэкомии, в каждом отдельном случае должно приниматься свое решение. В редких случаях миомы могут располагаться ниже предлежащей части плода, — в нижнем сегменте или в шейке матки. В родах они создают препятствие для продвижения плода по родовым путям и поэтому в таких ситуациях следует выполнять кесарево сечение.
ЛЕЙОМИОСАРКОМА
Саркома матки представляет собой редкую форму злокачественной гинекологической опухоли. На нее приходится примерно 3% всех злокачественных новообразований, поражающих тело матки. Если матка у женщины постменопаузального возраста начинает увеличиваться, — не следует считать это результатом развития обычной миомы матки. В этом возрасте уже отсутствует яичниковая секреция эндогенных эстрогенов, поэтому миома не может быть причиной прогрессирующего увеличения матки. Если женщина в постменопаузальном периоде принимает эстрогены с гормонозаместительной целью, то при этом она также не подвергается риску стимуляции увеличения матки, поскольку дозы низки и не способны вызвать повторный рост ранее существовавшей миомы. В данной ситуации в первую очередь надо предполагать наличие маточной саркомы (лейо-миосаркомы). Другими симптомами маточной саркомы могут быть постменопаузальные кровянистые выделения, необычные боли в области малого таза в сочетании с увеличением матки, а также необычные влагалищные выделения. Как и при миоме, биопсия эндометрия у пациенток постменопаузального возраста может не дать достаточной гистологической информации для точной диагностики саркомы. Наиболее надежным методом постановки диагноза является хирургическое вмешательство. Поэтому, если у женщины в периоде постменопаузы определяется увеличение матки, которое к тому же прогрессирует, — методом выбора должна быть операция удаления матки.
