Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Гистологическое исследование тканей из полости матки, полученных путем биопсии или выскабливания не дает дополнительной информации для диагностики самой миомы. При этом часто удается получить только поверхностный соскоб слизистой, но не элементы опухоли. Гистологическое исследование тканей полости матки матки оказывается весьма полезным способом диагностики у
пациенток преклонного возраста с нерегулярными маточными кровотечениями, которые могут быть связаны с карциномой эндометрия. Это исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз карциномы.
Кюретаж стенок полости матки после предварительного расширения цервикального канала может дать ценную информацию, поскольку позволяет получить более крупные образцы ткани, включая небольшие субмукозные миомы. Кроме того, с помощью острой кюретки часто можно подтвердить деформацию полости матки вследствие интрамуральной миомы. Если в процессе выскабливания происходит полное удаление субмукозных миом на ножке, то эта процедура оказывается не только диагностической, но и лечебной, поскольку приводит к устранению источника кровотечения и боли.
Для изучения увеличенной матки с помощью непосредственной визуализации эндометриальной полости используется гистероскопия. Этот метод позволяет документировать увеличенные размеры полости и наличие субмукозных фибром, которые затем моїут быть прицельно удалены. Эффективность гистероскопического удаления (резекции) субмукозных миом подтверждена практически и описана в литературе. Долговременные результаты послеоперационного наблюдения показали, ^то через 10 лет у 20% пациенток имеет место рецидив заболевания, требующий повторного лечения.
Лечение
Большинство пациенток с фибромой матки не нуждаются в хирургическом лечении. Например, если у пациентки отмечаются только нарушения характера менструаций, следует выполнить гистологическое исследование эндометрия, чтобы исключить гиперплазию или карциному эндометрия. Это особенно важно для пациенток в позднем репродуктивном или перименопаузальном возрасте. Если кровотечения не столь значительные и не вызывают каких-то гигиенических затруднений и нарушений образа жизни, и не приводят к железодефицитной анемии, то требуются лишь повторные осмотры и постоянное наблюдение. Для оценки дальнейшего увеличения размеров матки проводятся регулярные гинекологические осмотры и ультразвуковые измерения. В редких случаях фибромы матки сдавливают мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз. Это происходит в том случае, когда фиброма растет латерально от матки, между листками широкой связки.
У пациенток с ановуляциями можно попытаться уменьшить маточные кровотечения с помощью прогестинов, применяя их в прерывистом режиме. С помощью ингибиторов простагландин-синтетазы удается ослабить симптомы вторичной дисменореи и, в некоторых случаях, снизить объем менструальных кровопотерь. Такая консервативная терапия может с успехом применяться вплоть до начала менопаузы. Гормонотерапия оказывает слабый эффект, если имеет место значительная деформация эндометриальной полости за счет интрамуральных или субмукозных миом. В этом случае избыточное кровотечение обычно связано с глубокими анатомическими и сосудистыми нарушениями.
Одним из методов хирургического лечения является щадящая миомэюгомия. Она может выполняться у молодых пациенток, у которых наличие миомы приводит к деформации полости матки, что нарушает способность к зачатию или к вынашиванию беременности. Потенциальные осложнения миомэктомии опаснее осложнений полного удаления матки (гистерэктомии). Это, в первую очередь, интра- и постоперационные кровотечения. Недавно были
358
Раздел V. Онкогинекология
опубликованы критерии выбора щадящей миомэюгомии, призванные помочь врачу в принятии решения (табл. 43.1).
Гистерэктомия — это наиболее распространенная операция, выполняемая по поводу миомы матки. Однако, в качестве окончательного способа лечения ее следует рассматривать только для пациенток с клинически проявляющимися миомами и не планирующих дальнейшего деторождения. Показания к удалению матки должны быть специфическими и хорошо документированными (табл. 43.2).
Лейомиома матки является эстрогенозависимой доброкачественной опухолью. Это позволяет использовать для торможения роста опухоли современные фармакологические средства, подавляющие секрецию эстрогенов. Такая тактика лечения наиболее приемлема в перименопаузальном возрасте, когда у женщин чаще всего имеется ановуляция и относительное преобладание эндогенных эстрогенов. Фармакологическое устранение яичникового источника эстрогенов достигается путем подавления взаимосвязей в цепи
гипоталамус — гипофиз — яичники. С этой целью используются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГТРГ). Лечение обычно проводится в течение 3-6 месяцев перед планируемой гистерэктомией, но оно может быть также использовано изолированно, как способ остановки развития опухоли до наступления естественной менопаузы. Агонисты ГТРГ не только уменьшают размеры опухоли и матки (часто на 40—60%), но и облегчают проведение хирургической операции и заметно снижают операционную кровопотерю.
