Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Физикальное обследование пациентки не выявило патологии. Были выполнены стандартные скрининговые тесты и даны рекомендации по смене пероральных контрацептивов. Цитологическое исследование выявило плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (ПИПНС), без признаков воспаления.
Вопросы к примеру 42В
Что следует предпринять дальше?
A. Никаких дальнейших действий
Б. Повторное цитологическое исследование через 3-4 мес.
B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельной биопсией Г. Расширенная биопсия
Д. Цервикальная конизация
Ответ: Б или В
Необходимо последующее наблюдение. Из-за возможности прогрессирования ПИПНС следует либо повторить цитологическое обследование через 3 месяца, либо сразу выполнить кольпоскопию. Любой из двух вариантов будет правильным. Для дальнейшей диагностики не следует прибегать к более агрессивным методам обследования и/или выполнять неприцельную биопсию.
Глава 43
ОПУХОЛИ ТЕЛА МАТКИ
В клинической практике врачу нередко приходится выявлять увеличение матки в результате наличия лейомиомы (фибромы, миомы). Установлено, что эта доброкачественная опухоль имеется почти у 30% американских женщин. У большинства из них она не вызывает значительных симптомов и не требует гистерэктомии. В то же время лейомиомы являются наиболее частым показанием к удалению матки (примерно 30% всех операций).
Как правило, по поводу лейомиом проводится большое количество более щадящих операций, — миомэкто-мий, кюретажа полости матки и оперативных гистероскопий. В гистологическом отношении эти доброкачественные опухоли представляют собой локальную пролиферацию гладкомышечных клеток, окруженную псевдокапсулой, состоящей из сдавленных мышечных волокон. Когда такие опухоли начинают себя проявлять, то наиболее частыми клиническими симптомами являются:
1. Боли, включая вторичную дисменорею.
2. Кровотечения, чаще всего в виде меноррагий (увеличение объема и длительности менструаций)
3. Симптомы сдавления (мочевого пузыря, прямой кишки, тазового дна), связанные с размерами и числом опухолей, заполняющих полость малого таза.
Лейомиомы имеют важное клиническое значение еще и потому, что любые образования в области таза могут быть злокачественными и поэтому подлежат тщательному исследованию. Эти опухоли считаются гормонозависимыми, поскольку потенциал их роста связан с эстрогенной насыщенностью организма. Чаще всего наиболее быстрый рост опухолей имеет место в позднем репродуктивном или периме-нопаузальном возрасте. Менопауза обычно прекращает рост этих опухолей и даже ведет к их атрофии.
В 0.1—1% случаев может развиваться такое злокачественное новообразование, как лейомиосаркома. Не следует считать, что при этом происходит озлокачесгвление фибромы, — скорее всего развивается новая опухоль. Лейомиосаркома чаще возникает у пациенток пожилого возраста, особенно в период постменопаузы. При этом наблюдается быстрое увеличение размеров образования матки, появляются постменопаузальные кровянистые выделения, необычные выделения из влагалища и боли в области малого таза. Увеличение размеров образования матки у женщины в постменопаузе нуждается в тщательной оценке, причем необходимо проявлять особую настороженность в отношении злокачествен-
ного новообразования, — значительно большую, чем при увеличении матки у молодой женщины. Процесс малигни-зации способен затронуть и другие, не только мышечные, клетки. Эти опухоли гистологически гетерогенны и могут содержать другие саркоматозные тканевые элементы.
Существуют три очень редкие разновидности миом матки. Считается, что все они доброкачественные и в определенной степени эстрогенозависимые. Внутривенозный лей-омиоматоз представляет собой доброкачественные опухоли, состоящие из зрелых гладкомышечных клеток прорастающих в стенку тазовых вен и даже полой вены. Описаны случаи обнаружения доброкачественной метастатической лейомиомы в тканях сердца, лимфатической системы и в легких, что предположительно объясняется венозной или лимфатической эмболизацией. Наблюдался диссеминированный лейомиоматоз брюшины, когда на поверхности брюшины обнаруживались имплантаты, гистологически идентичные миоме матки.
ЛЕЙОМИОМЫ Симптомы
Симптомы, обусловленные наличием фибром матки, часто являются причиной обращения женщины за медицинской помощью. Гладкомышечные опухоли могут возникать в любой части тела, но наиболее часто они встречаются в самой матке или в непосредственной близости от нее (рис. 43.1). Миома матки может подвергаться определенным изменениям, которые бывают видны макроскопически, но иногда определяются только при патоморфологическом исследовании. Исторически они обозначаются термином «дегенерация». Чаще всего отмечаются: красная дегенерация, — геморрагические изменения, связанные с быстрым ростом опухоли; гиалиновая дегенерация, — гиалинизация гладкомышечных элементов, обычно имеющая место после менопаузы; кальцификация, — обызвествление неактивных гладкомышечных волокон, происходящее после менопаузы.
Кровотечение является наиболее частым симптомом при фибромах матки. Варианты аномальных кровотечений могут быть различными, но чаще всего отмечаются все более и более обильные менструации, которые к тому же продолжаются дольше обычного (меноррагии), и в целом менструальная кровопотеря составляет более 80 мл. Такое
