Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Область между старой и новой ППЦ, где происходит плоскоклеточная метаплазия, именуется зоной трансформации. В период менопаузы тело и шейка матки уменьшаются в размерах и новый СПЦ смещается в глубину цервикального канала, часто становясь недоступным для визуального контроля (рис. 42.2).
У некоторых пациенток под влиянием канцерогенов в зоне трансформации может возникать процесс патологического превращения эпителия, давая начало внутриэпителиальной неоплазии. Примерно 95% плоскоклеточных интраэпители-альных дисплазий возникают в зоне трансформации. Хотя сте-Таблица 42.1.
Факторы, способствующие возникновению неоплазий шейки
матки
Эпидемиологические факторы Прочие факторы
Ранняя половая жизнь Иммунный статус
Многочисленные сексуаль Прием пероральных кон
ные партнеры трацептивов
Ранние роды Курение табака
Супруг, входящий в группу Воздействие ДЭС во внут
«высокого риска» риутробном периоде
Социально-экономический
статус и раса Вирусные факторы
Венерические заболевания Вирус папилломы
пень канцерогенности большинства предполагаемых веществ остается неустановленной, некоторые агенты определенно связаны с развитием ЦИН. Сюда относятся курение (компоненты табачного дыма выделяются со слизью цервикального канала); неустановленные факторы, передаваемые при половых сношениях в молодом возрасте, когда зона трансформации еще незрелая; вирус папилломы человека (ВПЧ). Хотя неясно, является ли ВПЧ прямым цервикальным канцерогеном, установлено, что некоторые его типы (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 или 58) тесно связаны с развитием дисплазии. Есть предположения, что ВПЧ может являться кофактором аномального созревания и митотического деления клеток эпителия. Хорошо известен факт заметного повышения частоты интраэпителиальных неоплазий при обнаружении ВПЧ внутри клеток.
Обширные исследования с целью обнаружения ВПЧ в плоском эпителии половых путей выявили его присутствие в большом числе случаев. У 50—60% молодых студенток колледжей был обнаружен ВПЧ, хотя при этом отсутствовали специфические цитологические изменения или макрокондиломы. Это позволило предположить, что для возникновения ЦИН требуется воздействие других факторов, кроме ВПЧ.
В настоящее время методика обнаружения вирусной ДНК с помощью относительно простых тестовых наборов, когда она проводится как часть цитологического скринингового обследования, представляет сомнительную ценность. В небольшом числе публикаций были высказаны предположения, что у отдельных пациенток, в особенности у входящих в группу высокого риска инфицирования, определение ДНК может иметь некоторую пользу для идентификации так называемых вирусов высокого риска, особенно типов 16, 18 и 31.
Скрининговое обследование: цитологическое исследование мазков по Папаниколау
В начале 40-х годов Джордж Папаниколау (G. Papanicolaou) разработал метод исследования морфологии одиночных клеток, основанный на изучении слущенных с поверхности шейки матки эпителиальных клеток, которые берутся для исследования при проведении стандартных гинекологических осмотров. Точность этого метода зависит от ряда факторов, включая выраженность воспалительной реакции и сопутствующих инфекционных заболеваний, которые могут скрыть ранние диспластические изменения; соблюдение методики при взятии материала и быстроты его фиксации на стеклах, во избежание образования клеточных артефактов при высыхании. На нынешнем этапе наиболее точные мазки получаются при использовании для взятия материала шпателя и эндоцервикальной щеточки.
В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проводить первое цитологическое обследование с началом половой жизни или с 18-летнего возраста, а затем выполнять их ежегодно. В пользу таких рекомендаций простота методики, снижение заболеваемости и смертности от ЦИН и рака шейки матки, выявляемых при данном обследовании, что в итоге способствует улучшению показателей здоровья. Однако, некоторые авторы рекомендуют другие показания к обследованию и частоту его проведения. Они полагают, что пациентки из группы низкого риска (т. е. те, у которых было три нормальных результата цитологического исследования подряд, женщины, которые начали вести активную сексуальную жизнь после 25 лет, а также те, которые имеют одного сексуального партнера) могут проходить цитологическое обследование один раз в три года. Авторы, которые выступают за удлинение интервала между обследованиями, считают такую методику более деше-
Глава 42. Дисплазия и рак шейки матки
345
Цилиндрический эндоцерви-кальный эпителий икрипты
Первичный переход плоского и цилиндрического эпители-
Первичный переход плоского и цилиндрического эпителиев
Сместившийся наружу цилиндрический эпителий
Истинный многослойный плоский эпителий
ции
го и цилиндрического эпителиев
