Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
1 х 1 см, слегка приподнятый и имеющую «форму кратера». Никаких других явных аномалий не замечено. Обследование паховых областей выявило 2 плотных лимфатических узла слева.
Вопросы к примеру 41Б
Каков наиболее вероятный диагноз?
A. Эпидермоидная карцинома вульвы Б. Шанкр
B. Беспигментная меланома Г Паховая гранулема
Д. Венерическая лимфогранулема
Ответ: А
Учитывая возраст пациентки и данные физикального обследования, наиболее вероятно что у нее имеется плоскоклеточная карцинома вульвы. В пользу этого говорит внешний вид поражения (экзофитное, но с углублением), локализация в задней 2/3 вульвы, а также весьма убедительные данные обследования паховой области. Для подтверждения диагноза необходимо взять биопсию вульвы в 1-2 местах из краев изъязвления.
Глава 42
ДИСПЛАЗИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Рак шейки матки является примером «доступного контролю» рака, контролируемого в том смысле, что (а) рак шейки матки возникает в результате медленного прогрессирования хорошо диагностируемых предраковых поражений шейки матки (цервикальные интраэпиталеальные дисплазии, ЦИН) (б) имеется дешевая неинвазивная методика скринингового обследования (цитологическое исследование мазков по Па-паниколау) с последующим уточняющим диагностическим методом — кольпоскопией, и (в) разработаны простые и эффективные методы лечения предраковых заболеваний шейки матки (криотерапия, лазерное удаление, электроэксци-зия и обычное хирургическое иссечение), обеспечивающие хорошие результаты при лечении.
Поскольку обычно есть возможности для диагностики и лечения бессимптомных предраковых поражений, рак шейки матки опустился с первого на второе место по частоте среди злокачественных заболеваний у женщин. Более того, с развитием методов лечения удалось достичь 90% излеченности в ранних стадиях ракового заболевания (ста-
дии IA и ІБ) и повысить уровень выживаемости в более поздних стадиях заболевания. В последнее время смертность от рака шейки матки неуклонно снижается, чего нельзя сказать о раке яичников, при котром начальные хорошо поддающиеся лечению изменения диагностируются с трудом (рис. 42.1).
Среди мер, позволивших взять под контроль проблему ЦИН/рака шейки матки, наиболее существенной является ежегодное цитологическое исследование по Папаниколау. Одним из наибольших успехов современной медицины является выявление патологических мазков, их адекватная оценка и лечение, прежде чем предраковые изменения прогрессируют в рак. Есть надежда, что в ближайшие годы будут достигнуты аналогичные успехи в дальнейшем выяснении причин возникновения ЦИН и рака шейки матки и разработке профилактического лечения.
В данной главе рассматриваются особенности патогенеза, диагностики и лечения ЦИН и рака шейки матки с особым акцентом на предраковые изменения и их раннее
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Годы
Рисунок 42.1. Показатели смертности от рака шейки матки и рака яичников в США (1930-1987 г.г.).
343
344
РазделУ. Онкогинекология
выявление. Врач, проводящий гинекологическое обследование, должен уделять особое внимание выявлению предраковых заболеваний шейки матки.
В клиническом контексте следует учитывать некоторые эпидемиологические факторы, относящиеся к дисплазиям шейки матки (табл. 42.1). Надо помнить, что эти факторы представляют собой только эпидемиологические характеристики, и у отдельных пациенток данные факторы могут отсутствовать. Среди перечисленных факторов особое внимание должно быть обращено на ранние половые связи с многочисленными партнерами; курение табака; мужской фактор (партнер высокого риска); наличие иммунодефицита, в частности, связанного с иммуносупрессивной терапией; особое значение придается вирусу папилломы человека.
ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ Патологическая анатомия: переходная зона плоского и цилиндрического эпителиев
Чтобы понимать суть цитологического скрининга, диагностической кольпоскопии и правильно лечить ЦИН, надо знать патофизиологию ЦИН и особенности переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев и зоны трансформации шейки матки. В период полового созревания происходит рост тела и шейки матки, и область переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев (ППЦ) выворачивается из места своего первоначального расположения (кнутри от наружного зева цервикального канала) наружу, на увеличившуюся поверхность шейки матки. При этом исходный цилиндрический эпителий цервикального канала распространяется на наружную поверхность шейки. Эту мясистую красноватую ткань часто ошибочно называют эрозией (так как она похожа на патологическую или эрозированную ткань), хотя в действительности она является нормальным эпителием цервикального канала с новой локализацией. На эту область воздействуют влагалищные выделения и другие раздражители, а также меняющаяся гормональная среда, и здесь начинаются процессы плоскоклеточной метаплазии с образованием новой переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев глубже места его прежней локализации.
