Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ЯТРОГЕННЫЙ ИЗБЫТОК АНДРОГЕНОВ Даназол
Даназол — это слабый андроген, предназначенный для подавления эндометриоза органов малого таза. У некоторых пациенток этот препарат в силу своих андрогеновых свойств, хоть и слабых, может вызывать явления гирсутизма, акне и понижение тембра голоса. В таких случаях следует взвесить положительные и отрицательные эффекты от дальнейшего применения препарата. Начиная курс лечения даназолом, надо быть твердо уверенным в том, что пациентка не беременна, поскольку в противном случае может произойти вирилизация плода женского пола.
Пероральные контрацептивы
Содержащиеся в пероральных контрацептивах (ПК) про-гестины являются химическими предшественниками андрогенов. В редких случаях у пациенток; принимающих ПК, могут возникать акне и даже гирсутизм. Если это происходит, следует либо вообще отказаться от применения ПК, либо перейти на другой препарат с более низким содержанием андрогенопродуцирующих прогестинов. Не стоит забывать о возможности одновременного существования поздней гиперплазии надпочечников. Надо провести соответствующие обследования и исключить эту патологию.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 39А
Незамужняя 19-летняя женщина пришла на прием и пожаловалась на свою «излишнюю волосатость». Из анамнеза и первичного внешнего осмотра установлено,
330
Раздел IV. Репродуктивная эндокринология и бесплодие
что у пациентки отмечается значительная нерегуляр-ность месячных, во все большем количестве появляются акне, а волосы растут на лице, груди и на нижней части живота. Она не принимает никаких лекарств, ведет нормальную половую жизнь, для контрацепции пользуется презервативами и вообще во всех остальных отношениях чувствует себя нормально.
Вопросы к примеру 39А
Какова наиболее вероятная причина все этих симптомов?
A. Врожденная гиперплазия надпочечников Б. Опухоль клеток Сертоли-Лейдига яичника
B. Поликистоз яичников
Г. Конституциональный гирсутизм
Ответ: В
Скорее всего, причиной данного состояния пациентки является ПКЯ. Женщину в основном беспокоит усиленный рост волос, но дальнейшее обследование выявило общий избыток андрогенов, а также ряд симптомов, характерных для ПКЯ. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить?
A. Определение уровня дегидроэпиандростерона (ДГЭА) Б. Определение уровня прогестерона
B. Определение уровня андростендиона Г. Определение уровня тестостерона
Ответ: А, В, Г
Лютеотропный гормон (ЛГ) стимулирует продукцию андростендиона, который в жировых клетках ароматизируется в эстрон. Путем положительной обратной связи эстрон стимулирует выделение ЛГ. Если будут получены очень высокие величины тестостерона, следует выполнить сонографическое исследование органов малого таза, поскольку это может быть связано с опухолью клеток Сертоли-Лейдига. ДГЭА — это основной гормон, продуцируемый при гиперплазии надпочечников. В случаях гирсутизма нет необходимости определять содержание прогестерона.
Выставлен диагноз «поликистоз яичников». Каково должно быть начальное лечение?
A. Применение кпомифена цитрата
Б. Применение пероральных контрацептивов (ПК)
B. Применение преднизолона
Г. Применение спиронолактона
Ответ: Б
Поскольку в данном случае пациентка не желает забеременеть, то оптимальным способом лечения будет назначение ПК. Это обеспечит и надежную контрацепцию, и снизит секрецию ЛГ.
Пример 39Б
Пациентка 27 лет (Б0) жалуется на появление все большего числа волос на лице и нижней части живота. К тому же она стала замечать легкие отклонения продолжительности менструального цикла. В течение года она старалась забеременеть, но безуспешно. Ее артериальное давление в норме.
Вопросы к примеру 39Б
Что из нижеуказанного может быть причиной данных сиптомов?
A. Гипертекоз
Б. Конституциональный гирсутизм
B. Поздняя гиперплазия надпочечников (дефицит 21-гид-роксилазы)
Г Поздняя гиперплазия надпочечников (дефицит 11 а-гидроксилазы)
Ответ: В
Гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла могут быть следствием поздно возникшей гиперплазии надпочечников. Часто может иметь место и бесплодие. Начальное лабораторное обследование выявило повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата. Какие дальнейшие лабораторные исследования будут наиболее целесообразны?
A. Проведения стимулирующего теста с гонадотропин-ри-лизинг гормоном (ГТРГ)
Б. Проведение стимулирующего теста с адренокортикот-ропным гормоном (АКТГ)
B. Определение уровней ФСГ и ЛГ
Г. Проведение стимулирующего теста с тиреотропным гормоном
Ответ: Б
Дефицит 21-гидроксилазы является наиболее частой причиной гиперплазии надпочечников. В этом случае будет иметь место повышение уровней дегидроэпиандростерона сульфата и андростендиона. Стимуляция с помощью АКТГ подтвердит диагноз.
Установлен диагноз поздно возникшей гиперплазии надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы). Каким должно быть лечение?
A. Назначение кломифена цитрата Б. Назначение OK
B. Назначение преднизолона
Г. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы
Ответ: В
Назначение глюкокортикоидов позволит подавить надпочечниковую продукцию андрогенов. Обычно в результате такого лечения исчезают акне на лице и восстанавливаг ется овуляция.
