Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Внежелезистая выработка тестостерона происходит в жировых клетках, ее величина зависит от величины продукции андростендиона в яичниках и надпочечниках. По мере увеличения выработки андростендиона происходит пропорциональное увеличение образования тестостерона в жировой ткани. При развитии ожирения у женщины усиливается превращение андростендиона в тестостерон.
Тестостерон — это основной андроген, который вызывает усиление роста волос, образование акне и вообще все соматические изменения, связанные с вирилизацией. После выделения тестостерона из места своего образования он связывается с белком-носителем — гормоносвязывающим глобулином (ГСГ). В таком связанном состоянии он циркулирует в плазме. Только небольшая часть (1—3%) тестостерона находится в свободном состоянии. Связанный тестостерон не способен соединяться со своими рецепторами и поэтому является метаболически неактивным. Только малая свободная фракция гормона вызывает специфические эффекты. ГСГ продуцируется в печени и его продукция стимулируется эстрогенами. Повышение содержания эстрогенов приводит к снижению уровня свободного тестостерона, с то время, как снижение уровня эстрогенов вызывает повышенние содержания свободного тестостерона в крови. Таким образом,
Андростендион
Рисунок 39.3. Метаболические взаимоотношения между андрогенами и эстрогенами. Проценты указывают на степень метаболизма в жировой ткани.
Глава 39. Гирсутизм и вирилизация
327
определение содержания только общего тестостерона может не отражать величину его свободной фракции.
Рецепторы к тестостерону рассеяны по всему телу. В целях упрощения нашего обсуждения будем считать, что они находятся только в волосяных фолликулах, жировых железах и коже гениталий. Свободный тестостерон проникает в цитоплазму тестостерон-зависимых клеток. Здесь он связывается со своими рецепторами и переносится в клеточное ядро, инициируя специфические метаболические реакции. При избытке тестостерона начинается усиленный рост волос, образование акне, усиление либидо, огрубление кожи гениталий. У некоторых индивидов внутри волосяных фолликулов имеется повышенное содержание 5а-редуктазы, которая способствует увеличенной продукции ДА Т.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРПРОДУКЦИЕЙ АНДРОГЕНОВ В ЯИЧНИКАХ Поликистоз яичников
Поликистоз яичников (ПКЯ) — это наиболее распространенная причина избыточной продукции андрогенов и гирсу-тизма. Этиология данного заболевания неизвестна. В некоторых случаях можно предполагать генетическую предрасположенность, в других — возможна роль ожирения или чрезмерной продукции лютеинизирующего гормона (ЛГ). На рисунке 39.4 представлен один из возможных механизмов развития ПКЯ.
Симптомы поликистоза включают олигоменорею, аменорею, ановуляцию, акне, гирсутизм и бесплодие. Ановуля-ция может быть постоянной или возникать периодически, но на длительное время.
Определенный механизм связывает ПКЯ с ожирением. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, которые усиливают выработку андростендиона. В жировых клетках андрос-тендион ароматизируется в эстрон. Сам по себе эстрон является слабым эстрогеном, но он оказывает положительное обратное действие на гипофизарную секрецию ЛГ, т. е. стимулирует ее. С увеличением ожирения отмечается увеличение превращения андростендиона в эстрон. У большинства
женщин с ПКЯ, ожирение является типичным признаком заболевания. Как правило, с началом развития ПКЯ совпадает начало развития ожирения. Повышение уровня андростендиона сопровождается повышением выработки тестостерона и возникновением акне и гирсутизма.
ПКЯ— это функциональное заболевание, лечение которого должно быть направлено на прерывание круга положительных обратных связей. Гормональные обследования женщин с ПКЯ дают следующие результаты: а) повышенное соотношение ЛГ/ФСГ; б) содержание эстрона превышает содержание эстрадиола; в) содержание андростендиона находится на верхней границе нормы или даже превышает ее; г) содержание тестостерона соответствует верхним пределам нормы или немного превышает их.
Наиболее распространенным способом лечения ПКЯ является применение пероральных контрацептивов (ПК), которые подавляют гипофизарную секрецию ЛГ. ПК оказывают еще ряд положительных эффектов. Подавляя секрецию ЛГ, они снижают выработку андростендиона и тестостерона. Таким образом, доля яичниковых андрогенов уменьшается. Происходит очищение акне, предупреждается рост новых волос и уменьшается андрогенная стимуляция существующих волосяных фолликулов. Предотвращая избыточное образование эстрогенов, ПК также предупреждают развитие гиперплазии эндометрия. Кроме того, у женщин устанавливаются регулярные предсказуемые менстру-алоподобные выделения, связанные с отменой ПК.
В случае, если женщина с ПКЯ хочет забеременеть, применение ПК не даст эффекта. При наличии ожирения необходимо путем соответствующей диеты добиться нужного снижения массы тела. Когда масса тела нормализуется, могут восстановиться овуляции и произойти спонтанное зачатие. Уменьшение количества жировых клеток снижает уровень ароматизации в них и, таким образом, прерывается развитие ПКЯ. В ряде случаев для индукции овуляции надо прибегать к применению кломифена цитрата. Но и в этом случае снижение массы тела облегчает задачу.
