Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Для подтверждения овуляции, в дополнение к измерению базальной температуры, проводятся следующие диагностические исследования: биопсия эндометрия, измерение уровня прогестерона в сыворотке крови и специальный тест-контроль мочи для определения овуляции. В эндометрии после овуляции почти ежедневно отмечаются характерные гистологические изменения. Их можно определить путем биопсии эндометрия. Этот метод весьма полезен для определения причины бесплодия, но он дорогостоящ и дает статичную информацию. Уровень прогестерона в плазме крови после овуляции повышается и его измерение используется для подтверждения произошедшей овуляции. Распространенные сейчас тест-наборы, определяющие овуляцию, оценивают изменения содержания ЛГ в моче. Когда начинается подъем уровня ЛГ в крови, увеличивается экскреция ЛГ с мочой, что может быть качественно определено с помощью этих наборов. Это помогает предположить, но не наверняка подтвердить овуляцию. Эти тесты не должны применяться постоянно, но они могут быть полезны, когда требуется предсказать овуляцию, например, для определения времени искусственного оплодотворения.
Такие симптомы, как нерегулярные и непредсказуемые менструальные циклы, периоды аменореи, гирсутизм, угри, галакторея, увеличение или уменьшение влагалищных выделений, позволяют предположить ановуляцию. При нерегулярных менструальных циклах нет необходимости вести измерения базальной температуры.
Имея анамнестические данные о нерегулярных менструальных циклах, следует искать возможные признаки патологической секреции андрогенов, пролактина и гонадотропинов. У пациентки с ановуляцией следует провести некоторые или все нижеуказанные исследования: определение содержания фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеини-зирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, андростендиона, общего тестестерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При подозрении на дисфункцию щитовидной железы надо определить уровни тироксина (Т4) и тирео-тропного гормона (ТТГ). Результаты гормональных исследований помогут понять причину хронической ановуля-ции. После установления этиологии ановуляции можно разработать индивидуальную схему лечения для индукции овуляции. Любой препарат, восстанавливающий циклическую секрецию гонадотропинов или эстрадиола, будет стимулировать овуляцию.
Анатомические нарушения женских половых путей
Транспорт спермы, оплодотворение и имплантация
Анатомия женских половых путей способствует миграции сперматозоидов из заднего свода влагалища к яйцеклетке. Шеечная слизь, секретируемая железами цервикального канала, захватывает коагулированный эякулят. Слизь обеспечивает сохранность сперматозоидов и подготовку к
их немедленной или отсроченной миграции в полость матки и фаллопиевы трубы.
Освободившаяся в результате овуляции яйцеклетка захватывается бахромчатым краем фаллопиевой трубы. Этот захват может быть осуществлен прямо с поверхности яичника, или, чуть позже, из заднего дугласова пространства. Затем ооцит перемещается в проксимальную часть фаллопиевой трубы, где и происходит оплодотворение. Оплодотворенный ооцит начинает делиться, образуя зиготу, а затем эмбрион. Через 3—5 дней после оплодотворения эмбрион попадает в полость эндометрия, где имплантируется в секреторный эндометрий для дальнейшего роста и развития. Клетки цервикального канала, эндометрия и слизистой оболочки маточных труб реагируют на прогестерон, выделяемый желтым телом яичника. Внутренние половые пути служат не просто каналом для перемещения спермы и яйцеклеток. Это динамическая система, создающая нормальные условия для транспортировки половых клеток, самого оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Нарушения
Наиболее распространенные заболевания женских половых путей возникают в первые репродуктивные годы. Наиболее частой причиной непроходимости фаллопиевых труб является острый сальпингит. Среди микроорганизмов, поражающих фаллопиевы трубы, часто встречаются Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis. Эти возбудители нарушают функциональную целостность фаллопиевых труб и могут приводить к нарушению их проходимости.
Гистеросальпингография
Врожденные анатомические аномалии женских половых путей встречаются не очень часто. Они могут варьировать от простой перегородки в верхней части полости матки до полной редупликации полового тракта с удвоением влагалища, шейки матки, самой матки. Анатомия репродуктивной системы может нарушаться в результате эндометриоза, спаечного процесса после воспаления органов малого таза или хирургических вмешательств, из-за опухолей матки и яичников и (редко) — травмы.
Гистеросальпингография — основной метод оценки строения внутренних половых структур. Она должна проводиться с 7-го по 11-й день менструального цикла. Если она проводится во время менструации, увеличивается риск ятрогенного ретроградного заброса менструальной крови. Если проводится позже — может нарушить перемещение, оплодотворение или имплантацию яйцеклетки.
Существует несколько важных признаков, характерных для нормальной гистеросальпингограммы (Рис. 38.4). Полость матки должна быть ровной и симметричной. Вдавлення и несимметричность могут говорить о лейо-миоме матки или рубцевании эндометрия после предыдущего хирургического вмешательства. Проксимальные две трети фаллопиевых труб должны быть тонкими, их диаметр приблизительно равен толщине грифеля карандаша. Дистальная треть фаллопиевых труб является ампулой и выглядит расширенной, по сравнению с проксимальными отделами. Фимбриальные складки имеют вид линейных радиальных лучей относительно продольной оси труб. На рисунке 38.5 приведены гистеросаль-: пингограммы при двух наиболее часто встречающихся заболеваниях маточных труб.
