Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ
Причины бесплодия можно свести к трем основным факторам, которые обусловливают 95% нарушений репродукции. Это: а) ановуляция; б) анатомические аномалии женских половых путей; в) патологический сперматогенез. Частота этих причин приведена на рисунке 38.2. Диагностика каждой из причин довольно проста и дает возможность установить причину бесплодия с большой точностью. При первичном обследовании бесплодной пары следует как можно быстрее определить основную причину(ы) бесплодия.
Первичное обследование бесплодной пары должно включать следующие исследования:
1. Определение базальной температура тела у женщины —
оценка овуляции.
2. Гистеросальпингографию — оценка анатомии половых
путей женщины.
3. Исследование спермы — оценка сперматогенеза.
Регистрация базальной температуры тела — прекрасный скрининговый тест для оценки овуляции. Характерное двухфазное изменение температуры происходит более чем у 90% женщин с нормальной овуляцией (пример приведен на рисунке 38.3). Подъем температуры начинается
317
318
Раздел IV. Репродуктивная эндокринология и бесплодие
Таблица 38.1.
Характеристики нормальной спермы
Количество сперматозоидов в 1 мл Фертильная сперма Пограничная (субфертильная) сперма Инфертильная сперма Объем Вязкость Подвижность
Дифференцировка
> 20 млн
5-20 млн < 5 млн
> 2,5 мл
Полное разжижение через 60 минут 60% подвижность через 4 ч после эякуляции; чем выше подвижность, тем выше фертильность <25% аномальных сперматозоидов
Рисунок 38.2. Графическое отражение основных причин бесплодия.
после овуляции. Через 13—14 дней после овуляции базальная температура падает и через 24—36 ч начинается менструация. Сохранение подъема температуры дольше 16 дней предполагает беременность. Для подтверждения овуляции также можно регулярно определять сывороточное содержание прогестерона во время лютеиновой фазы.
Анализ пробы спермы, полученной путем мастурбации, сразу же дает информацию о количестве и качестве семенной жидкости, плотности спермы, морфологии и подвижности сперматозоидов. Мужчина должен 2—3 дня до исследования воздерживаться от коитуса, поскольку эякуляция может снизить количество сперматозоидов. Важно собрать весь эякулят, так как первая порция содержит самую густую фракцию. Анализ должен проводиться не позднее двух часов после получения пробы. Чем раньше, тем лучше. Поэтому предпочтительно сбор и исследование спермы производить в одном месте. В 1 мл нормальной спермы должно содержаться более 20 миллионов живых сперматозоидов, причем не менее 60% сперматозоидов должны быть подвижными (таблица 38.1). Нормальный состав спермы исключает мужской фактор бесплодия у более
чем 90% пар. В таблице 38.2 приведены причины, вызывающие патологию состава спермы.
Гистеросальпингография — рентгенологическое исследование внутренних половых путей женщины, которое дает важную информацию о их строении и целостности. Рентгеноконтрастное вещество через цервикальный канал вводится в полость матки и фаллопиевы трубы, а затем попадает в брюшную полость, что подтверждает проходимость труб. Внутреннее строение этих структур отражается на рентгеновском снимке. Диагностическая точность гисте-росальпингографии в обнаружении анатомической патологии половых путей составляет 70%. Другим методом исследования половых путей является диагностическая лапароскопия, которая служит дополнением к гистеросаль-пингографии (Таблица 38.3). Она позволяет осмотреть брюшную полость и наружные поверхности матки, яичников, фаллопиевых труб и фиксирующих структур.
Ановуляция
У здоровой женщины в возрасте 18—36 лет овуляция происходит 13—14 раз в год. Типичный менструальный цикл длится 28 дней, овуляция наступает на 14 день. Менструация начинается на 28 день и длится приблизительно 5 дней. Овуляторный менструальный цикл делится на фолликулярную и лютеиновую фазы. Во время фолликулярной фазы преобладающим гормоном является 17р-эстрадиол.
Образец записи Дни менструального цикла
Рисунок 38.3. График базальной температуры у пациентки с бесплодием, которая получает кломифен цитрат. Обратите внимание на подъем температуры на 15 день. Если температура остается повышенной дольше 16 дней, это может указывать на беременность.
Глава 38. Обследование и лечение бесплодных пар
319
Таблица 38.2.
Причины аномалий спермы
Аномалии количества сперматозоидов
Полное отсутствие (азооспермия) Синдром Кляйнфельтера или другая генетическая патология
Патология только клеток Сертоли
Патология семявыносящих протоков или клеток Лейдига
Гипогонадотропный гипогонадизм
