Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Рассказывая пациенткам о гистерэктомии, очень важно употреблять правильные формулировки и избегать наиболее частых неточностей, связанных с этой операцией. Когда врачи говорят о тотальной гистерэктомии, они имеют в виду удаление всей матки. При этом не подразумевается удаление яичников (оофорэкгомия) или фаллопиевых труб (сальпин-гэктомия) Эти особенности важны и должны быть подчеркнуты при беседе с пациенткой о предстоящей операции. Суб-тоталъная или супрацервикалъная гистерэктомия — это такая операция, при которой тело матки отсекается вблизи уровня внутреннего цервикального зева с оставлением шейки матки. Радикальная (расширенная) гистерэктомия — это онкологическая операция, при которой матка удаляется с очень широким захватом прилегающих тканей.
Удаление матки может быть произведено путем вскрытия брюшной полости со стороны брюшной стенки (абдоминальная гистерэктомия) или со стороны влагалища (влагалищная гистерэктомия). Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, которые должны оцениваться индивидуально. При любом избранном способе должны быть предприняты конкретные меры для наиболее безопасного удаления матки. Кровоснабжение матки прекращается наложением лигатур на маточные артерии и анастомозов с влагалищными и овариальными артериями. Овариальные артерии лигируются на уровне маточноовариальных связок (если яичники не удаляются) или на уровне воронкотазовых связок (яичники удаляются). Пересекается поддержи-
вающий сязочный аппарат матки (круглые, кардинальные и крестцово-маточные связки и листки широкой связки). Последовательность этих действий определяется избранной методикой хирургической операции (от дна к шейке при абдоминальном методе; от шейки к дну — при влагалищном), а также локальными особенностями, обусловленными патологическими изменениями (например, нарушение анатомии фиброматозными узлами).
Абдоминальная гистерэктомия
Удаление матки через абдоминальный разрез дает хирургу максимальный доступ и свободу в выполнении операции. Этот метод применяется, когда предполагается наличие значительной патологии (больших фибромиом или спаечного процесса в малом тазу); когда нужен широкий доступ или последующая ревизия органов брюшной полости (как при онкологических операциях); когда планируются другие полостные операции (например, на мочевом пузыре); или когда гистерэктомия производится одновременно кесаревым сечением. Абдоминальная гистерэктомия обычно длится дольше, т.к. требуется дополнительное время на разрез и ушивание брюшной стенки. Этот метод также связан с большей болезненностью и более длительной госпитализацией.
Влагалищная гистерэктомия
Влагалищная гистерэктомия обычно сопровождается быстрым выздоровлением и меньшей болезненностью у пациентки по сравнению с абдоминальной гистерэктомией. Однако более часто наблюдаются лихорадка и инфекционные осложнения, хотя профилактическое использование антибиотиков сводит этот риск к минимуму. Вагинальная гистерэктомия обычно выполняется, когда размеры матки не очень велики и не предполагаются другие патологические изменения. Этот метод особенно предпочтителен для пациенток, которым показаны операции по устранению цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле. Влагалищная гистерэктомия обычно проти* вопоказана, когда размер матки больше 10—12 недель, движение тазовых органов ограничено спайками или эндометриозом, или когда предполагается последующее обследование органов брюшной полости.
Нуждается в детальном изучении вагинальная гистерэктомия в сочетании с лапароскопическим контролем, когда некоторые начальные этапы гистерэктомии выполняются лапароскопически, но матка все же удаляется через влагалище.
'лава З
ЭМБРИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ И НЕПРОДУКТИВНАЯ ГЕНЕТИКА
Знание эмбриологии женской репродуктивной системы ажно для понимания как нормальной анатомии, так и озможных структурных аномалий половых органов. Хотя этом разделе рассматривается развитие женской репро-уктивной системы, для наглядности проводится сравне-зїє с развитием мужской репродуктивной системы.
)МБРИОЛОГИЯ
Половая система развивается из эмбриональной промежуточной мезодермы. С формированием эмбриона проме-гугочная мезодерма располагается в виде двух продоль-ых тяжей по обеим сторонам первичной аорты. В области
Невральная борозда
Невральная трубка
исунок 3.1. Ранняя стадия развития мочеполовой тотемы.
Зак 954
туловища эти тяжи называются нефрогенными хордами (рис. 3.1 А). На каждой хорде образуется вырост в дорсальном направлении, который выбухает в целомическую полость. Эта бугорки, называемые урогенитальными гребнями, покрываются целомическим эпителием. Урогенитальные гребни дают начало элементам мочевой и репродуктивной систем (рис. 3. 1Б).
В общем, элементы репродуктивной системы проходят в раннем эмбриональном развитии через недифференцированную стадию. Поэтому на этом этапе развитие мужской и женской особей идентично. Позднее происходит специфическая половая дифференцировка.
Развитие яичников
Генетически пол закладывается при оплодотворении в зависимости от того, каким сперматозоидом (содержащим X или Y хромосому) оплодотворена яйцеклетка с Х-хромо-сомой. Однако на ранней стадии развития гонады недиф-ференцированы, т. е. по их внешнему виду невозможно определить пол плода.
