Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Глава 37
МЕНОПАУЗА
Функция яичников у 50% женщин угасает к 50 годам, а к 55 годам — у 95%. Прекращение менструаций называется менопаузой. Каймаке — это период снижения функции яичников, то есть переход из репродуктивного возраста в нерепродуктивный. Все большее число американок попадает в последнюю возрастную группу, поскольку длительность жизни женщин постоянно увеличивается (рис. 37.1). В настоящее время женщина, достигшая 50-летнего возраста, может прожить еще 30—35 лет, то есть еще около трети своей жизни после менопаузы. Уже только по этой причине важно понимать особенности состояния здоровья женщин этой группы, а также уметь оценивать и лечить менопаузальные расстройства.
МЕНСТРУАЦИЯ И МЕНОПАУЗА
В отличие от мужчины, способного обновлять гаметы в течение дня, женщина имеет фиксированное число половых клеток. В период внутриутробного развития плода, в сроке 20 недель, приблизительно 8 миллионов зачаточных ооцитов мигрирует в строму яичников. Процесс атрезии фолликулов начинается еще до рождения. Новорожденная девочка имеет от 1 до 2 миллионов ооцитов; ко времени
окончания полового созревания у нее остается около 400 000 ооцитов. К 30—35 годам количество ооцитов уменьшается примерно до 100 000. В оставшиеся годы репродуктивного периода процессы созревания и овуляции ооцитов становятся все менее эффективными.
За время репродуктивного периода у женщины овули-рует приблизительно 400 ооцитов. Процесс отбора ооцитов плохо изучен. В начале каждого репродуктивного цикла процесс созревания начинается у целой группы ооцитов, но только один или два из них завершают созревание и в итоге овулируют. Не ясно, почему один ооцит становится атрофическим и дегенерирует, в то время, как другой достигает полной зрелости и овуляции.
Созревание фолпикула индуцируется и стимулируется гипофизарными гормонами — фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеинизирующим (ЛГ). ФСГ связывается со своим рецептором на мембране ооцита и стимулирует его созревание. ЛГ стимулирует тека-лютеиновые клетки, окружающие ооцит, к выработке андрогенов и эстрогенов и запускает механизм овуляции. По мере увеличения репродуктивного возраста усиливается резистентность остающихся ооцитов к действию ФСГ. Поэтому концентрация ФСГ в плазме крови начинает возрастать еще за несколько лет до наступления менопаузы.
1850 1900 1950 2000
Годы
Рисунок 37.1. Время менопаузы и ожидаемая продолжительность жизни женщин.
309
310
Раздел IV. Репродуктивная эндокринология и бесплодие
Таблица 37.1.
Уровни стероидных гормонов в плазме крови у женщин в пременопаузе, постменопаузе и после оофорэктомии
Гормон Пременопауза (норма) Постменопауза После оофорэктомии
Тестостерон 325 (200-600) 230 110
Андростендион 1500 (500-3000) 800-900 800-900
Эстрон 30-200 25-30 30
Эстрадиол 35-500 10-15 15-20
Возраст
Рисунок 37.2. Возраст менопаузы.
Менопауза означает завершение репродуктивного периода жизни женщины и характеризуется полным прекращением менструаций. Менопауза наступает после последнего менструального кровотечения. Сегодня средний возраст наступления менопаузы — 50 лет. Приблизительно у 25% женщин менопауза наступает раньше 45 лет, и у 95% — к 55 годам (рис. 37.2). Менопауза — физиологический процесс. Тем не менее, последовательное угасание функции яичников может ухудшить качество жизни женщины, предрасполагает к развитию остеопороза и увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Яичники после менопаузы не бездействуют. Под воздействием ЛГ островки тека-клеток стромы вырабатывают гормоны, преимущественно андрогены — андростендион и тестостерон. Тестостерон является основным продуктом яичников после менопаузы. Концентрация тестостерона после менопаузы в целом уменьшается, но при этом она в два раза выше, чем у женщин, у которых яичники были удалены, или чем у женщин в пременопаузе. Эстрон является преобладающим эндогенным эстрогеном у женщин после менопаузы. Содержание эстрона прямо зависит от массы тела, потому что андростендион превращается в эстрон в жировой ткани (табл. 37.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОВАРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Изменения менструального цикла
Вскоре после первой менструации у молодой девушки, вступающей в репродуктивный период жизни, устанавливается регулярный, предсказуемый менструальный цикл и он сохраняется таким приблизительно до 40-летнего возраста. К 40 годам количество овариальных фолликулов
постепенно истощается и происходят небольшие изменения в частоте и длительности менструального цикла. Женщина может отметить удлинение или укорочение циклов. Лютеиновая фаза цикла остается обычно неизменной — от 13 до 14 дней, а изменение длительности цикла зависит от изменения фолликулярной фазы. У женщины в возрасте от 20 до 39 лет овуляции происходят 13-14 раз в год. За несколько лет до менопаузы число овуляций снижается до 11—12 раз в год, а накануне менопаузы — до 3—4 раз в год.
