Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ем гестагенных препаратов в течение минимум 10 дней. Наиболее часто используется медроксипрогестерона ацетат (Провера) (Табл. 36.5). При отмене гестагенного препарата наступает маточное кровотечение как при физиологическом падении уровня прогестерона.
Альтернативным методом лечения является применение пероральных контрацептивов. Они позволяют подавить избыточную пролиферацию эндометрия и устанавливают регулярные, предсказуемые циклы. Ни один из современных оральных контрацептивов не обладает особыми преимуществами перед другими. У многих женщин, получавших пероральные контрацептивы для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, после отмены лечения заболевание опять рецидивировало.
В случае особо тяжелого кровотечения, при исключении органической патологии, лечение должно быть направлено на две цели: а) борьба с данным острым кровотечением; б) предотвращение будущих рецидивов. Для остановки кровотечения рекомендуется применение высоких доз эстрогенов и прогестинов, а также комбинированое лечение (пероральные контрацептивы, по 4 таблетки в день). Долговременная профилактическая терапия может включать попеременное применение прогестинов и пероральных контрацептивов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 36А
27-летняя женщина жалуется на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев
Вопросы к примеру 36А
Все из нижеперечисленного могло бы нарушить ее менструальный цикл, за исключением:
A. Изменения массы тела
Б. Употребления марихуаны
B. Врожденной агенезии мюллеровых протоков Г Беременности
Ответ: В
Агенезия мюллеровых протоков вызывает первичную аменорею, но никак не вторичную, как в данном случае. У всех женщин репродуктивного периода сначала следует исключить возможную беременность.
В результате обследования обнаружено повышенное содержание гонадотропинов. Какое из нижеприведенных утверждений является правильным?
А. У пациентки отсутствует хромосомный материал длинного плеча Х-хромосомы Б. Имеется истощение яичниковых фолликулов
В. Основная часть яичниковых фолликулов резистентна к действию ФСГ и ЛГ Г. У пациентки имеется гипоталамическая дисфункция
Ответ: А, Б, В
Состояния А, Б, В могут сопровождаться повышением уровня гонадотропинов. Каждое из них может быть характеризовано как недостаточность яичников. Повышение уровня гонадотропинов — это результат неспособности яичников образовывать достаточное количество половых гормонов для нормальной обратной связи с гипофизом. Гипоталамическая дисфункция сопровождалась бы нормальным или сниженным уровнем гонадотропинов.
Если бы был обнаружен низкий уровень гонадотропинов, что из нижеуказанного было бы правильно?
A. Имеется сниженное выделение ГТРГ гипоталамусом Б. Истощены яичниковые фолликулы
B. Овуляцию можно вызвать с помощью экзогенных ФСГ и ЛГ
Г. Следует узнать о возможном изменении массы тела, перенесенном стрессе, употреблении марихуаны
Ответ: В, Г
Снижение уровня гонадотропинов не обязательно говорит о постоянно уменьшенном образовании ГТРГ, поскольку тонкий пульсирующий механизм образования последнего легко меняется под влиянием разных физиологических факторов. Низкий уровень гонадотропинов позволяет исключить истощение яичников как причину аменореи.
Пример 36Б
33-летняя женщина жалуется на нерегулярность менструальных циклов. Она измеряла базальную температуру в течение 12 месяцев и обнаружила, что только трижды за этот период у нее была овуляция.
Вопросы к примеру 36Б
Что из нижеперечисленного правильно?
A. У пациентки есть нарушения циклических взаимодействий между гонадотропинамии и половыми стероидными гормонами
Б. Каждый месяц в эндометрии происходят изменения от пролиферативных до секреторных
B. У пациентки высок риск гиперплазии эндометрия
Г Она не нуждается в использовании контрацептивов дяф предотвращения беременности
Ответ: А
Глава 36. Аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения
307
Это хороший пример нерегулярных овуляций, проявляющихся дисфункциональными кровотечениями. Риск гиперплазии эндометрия невелик, поскольку овуляции и периодическое действие прогестерона оказывают защитное действие. Эндометрий становится секреторным только после овуляций, которые имели место 3 раза за год. Контрацепция нужна, так как невозможно предсказать заранее, какой цикл будет овуляторным.
При дальнейшем обследовании обнаружено устойчивое повышение ЛГ. Основываясь на этой дополнительной информации, что из нижеперечисленного правильно?
A. ЛГ можно подавить приемом оральных контрацептивов. Б. Овуляцию можно вызвать с помощью кломифена цитрата.
B. У пациентки может быть повышенный уровень андрогенов.
Г. Ожирение часто сочетается с дисфункциональными маточными кровотечениями
Ответ: Все
Эта клиническая ситуация часто встречается при олигоовуляции и олигоменорее. Если пациентка хочет забеременеть, можно вызвать овуляцию медикаментозным путем. В противном случае для регуляции менструального цикла надо использовать пероральные контрацептивы. Гиперандрогения может способствовать нерегулярным овуляциям (см. главу 39). Ожирение также является предрасполагающим условием, т. к. в жировой ткани ан-дростендион превращается в эстрон, что увеличивает образование эстрогенов и нарушает циклическую эстрогенную обратную связь.
