Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Физиология менструально-овариального цикла представлена в главе 34. Менструации прекращаются, когда нарушается цепь гипоталамо-гипофизарно-овариальных эндокринных связей или имеются препятствия оттоку по половым путям (обструкция матки, шейки матки, влагалища или спаечный процесс в полости матки). Аменорею могут вызывать следующие состояния: а) беременность; б) гипо-тал амо-гипофизарная дисфункция; в) дисфункция яичников; г) нарушение проходимости половых путей.
Беременность
Беременность — наиболее частая причина аменореи, поэтому при определении природы аменореи следует начинать с исключения или подтверждения беременности. Указания пациентки на чувство набухания груди, увеличение массы тела, тошноту и «ощущения беременности» облегчают диагностику. Для подтверждения можно использовать тест на беременность. Чтобы успокоить пациентку и избежать лишних исследований, надо стараться исключить или подтвердить беременность как можно быстрее. Лечение, применяемое при аменорее другой природы, может нанести вред существующей беременности.
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
Выделение пшоталамического гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ) осуществляется в пульсирующем режиме. Когда такая секреция ГТРГ нарушается или прекращается, передняя доля гипофиза перестает выделять фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ и ЛГ). Результатом является отсутствие регулярных овуляций и менструаций.
Выделение ГТРГ регулируется катехоламинами, вырабыты-ваемыми в ЦНС и половыми стероидными гормонами яичников, действующими на гипоталамус по механизму обратной связи. Изменения или нарушения любого из этих регулирующих компонентов приводят к прекращению овуляций и менструаций. Кроме того, при значительных изменениях кровотока в гипоталамо-гипофизарном сосудистом сплетении может нарушаться связь между гипоталамусом и гипофизом. Причиной таких изменений может быть опухолевый процесс.
Наиболее частые причины гипоталамо-гипофизарных дисфункций приведены в таблице 36.1. Чаще всего гипо-таламо-гипофизарная аменорея имеет функциональную природу и устраняется путем коррекции первопричины или путем стимуляции секреции гонадотропинов.
При любом варианте гипоталамо-гипофизарной аменореи имеется нарушение либо пшоталамического освобождения ГТРГ, либо гипофизарной секреции ФСГ и ЛГ. С помощью одного лишь анамнеза и физикального иссследо-вания невозможно провести дифференциальную диагностику гипоталамо-гипофизарной аменореи и аменореи, связанной с нарушением функции яичников или нарушением оттока выделений по половым путям. Тем не менее, имеются некоторые особенности анамнеза и физикальные данные,
303
304
Раздел IV. Репродуктивная эндокринология и бесплодие
Таблица 36.1.
Причины гипоталамо-гипофизарной аменореи
Функциональные причины Психогенные причины
Потеря веса Хроническая тревога
Физическая перегрузка Ложная беременность
Ожирение Неврогенная анорексия
Причины, связанные с Другие причины
приемом лекарственных или Черепно-мозговая травма химических препаратов Хронические заболевания
Марихуана Транквилизаторы
Неопластические процессы Пролактин-секретирующие аденомы гипофиза Краниофарингиома Г ипоталамическая гамартома
Таблица 36.2.
Жалобы и физикальные признаки при эстрогенной недостаточности яичникового генеза
Жалобы Признаки
Приливы жара Сухость влагалища
Изменчивость настроения Истончение слизистой
Нарушения сна влагалища
Сухость влагалища Истончение кожи
Диспареуния Приливы жара
Таблица 36.3.
Причины яичниковой недостаточности
Хромосомные причины
Синдром Тернера (45,X ; дисгенезия гонад)
Делеция длинного плеча Х-хромосомы (46,XX,q5) Неизвестные причины
Синдром резистентности яичников к действию гонадотропинов (Саважа)
Преждевременная естественная менопауза Иммунологические причины Аутоиммунная недостаточность яичников (синдром Близзарда)
Ятрогенные причины
Недостаточность яичников в результате химиотерапии алкилирующими препаратами
которые позволяют предполагать гипоталамо-шпофизарную природу аменореи. Если в анамнезе пациентки имеются состояния, перечисленные в табл. 36.1, следует предполагать именно гипоталамо-шпофизарную дисфункцию. Пациентки с гипоталамо-гипофизарными нарушениями обычно не жалуются на приливы жара и нарушения сна, характерные для недостаточности функции яичников.
Для подтверждения гипоталамо-гипофизарной дисфункции нобходимо определить уровни ФСГ, ЛГ и пролактина в крови. Содержание ФСГ и ЛГ будет низким. Содержание пролактина в большинстве случаев нормальное, но при про-лакгинсекретирующей аденоме гипофиза оно повышено.
Недостаточность яичников
При недостаточности яичников его фолликулы или истощены, или резистентны к стимуляции гипофизарными ФСГ и ЛГ. При угасании функции яичников возрастает концентрация ФСГ и ЛГ в крови. Этот феномен является основой лабораторной диагностики данной патологии. Недостаточность яичников проявляется симптомами и признаками недостатка эстрогенов, которые приведенными в таблице 36.2.
