Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Опрос о деталях насилия является не слишком приятным делом и для жертвы, и для опрашивающего. Эта беседа не должна привести к дополнительной травме. Вместе с тем необходимо получить как чисто медицинскую, так и судебно-медицинскую информацию и наметить необходимые терапевтические действия. Вспоминая подробности насилия в окружении дружественно настроенных сотрудников реабилитационной бригады, пациентка лучше осознает случившееся и начинает понимать, что с их помощью она сможет преодолеть последствия тяжелых событий. Жертвы насилия нередко чувствуют себя виноватыми в происшедшем, особенно в случаях, когда они вели себя неправильно или неосторожно (например, голосуя на шоссе). Даже, если это действительно было так, нельзя об том говорить самой пациентке, поскольку тем самым нарушается доверие пострадавшей к членам реабилитационной бригады. Еще и еще раз надо повторять, что «свободное поведение не должно провоцировать насилие» и это помогает пациентке осознать, что действительным виновником происшедшего является насильник.
Жертвы насилия должны пройти полное общее физикаль-ное обследование, включающее обследование тазовых органов. Должно быть собрана сперма, а также сделаны бактериологические посевы на заболевания, передаваемые половым путем. При сборе спермы очень важно точно выполнять требования, предусмотренные правилами сбора материала. Весь собранный материал должен храниться под строгим контролем до тех пор, пока он не понадобится соответствующим судебным органам. Такие меры обеспечивают точность судебно-медицинской экспертизы и позволяют считать собранные образцы «вещественными доказательствами».
В комплекс первичных лабораторных обследований должны входить: посевы из влагалища, прямой кишки и, как правило, из глотки на гонорею и хламидии; обследование на сифилис, антигены гепатита, ВИЧ (по показаниям); общий анализ мочи и посев на микрофлору и чувствительность; тест на беременность для женщин детородного возраста (независимо от применения контрацептивов).
Всем взрослым жертвам насилия необходимо предложить профилактическое лечение антибиотиками. Хотя риск инфекции неизвестен, но он явно выше, чем при нормальном половом акте. Рекомендуются следующие режимы лечения: (1) доксициклин (100 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней) или (2) амоксициллин (3 г внутрь однократно) плюс пробенецид (1 г внутрь однократно), с последующим приемом эритромицина (500 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней) при беременности или аллергии к тетрациклину. В регионах, где более чем в 1% случаев выявляются антибиотикорезистентные штаммы Neisseria gonorrhoeae, рекомендуется лечение цефтриаксоном (роце-фин, 250 мг внутримышечно) с последующим приемом доксициклина (по 100 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней). По показаниям вводится столбнячный анатоксин.
С целью посткоитальной контрацепции можно назначить короткий курс диэтилстильбестрола (по 25 мг внутрь дважды в день в течение 5 дней) одновременно с компази-ном (прохлорперазин, внутрь по 10 мг каждые 8 часов).
Другим распространенным посткоитальным средством является оврал (таблетка содержащит 0.05 мг этинилэстради-ола и 0.5 мг норгэстреля), — по две таблетки внутрь дважды в день в течение 3 дней. Если решено провести постко-итальную контрацепцию, пациентку следует предупредить, что эти препараты могут быть тератогенными для возможной беременности. Поэтому, если, несмотря на использование этих средств беременность все же наступит, — ее следует прервать путем искусственного аборта.
В промежуток времени от 24 до 48 ч после начала лечения желательно повторно осмотреть пострадавшую или поговорить с ней по телефону, чтобы оценить эффективность первичного лечения. К этому времени наиболее острые эмоциональные и соматические проблемы в основном уже решены и последующий осмотр может быть назначен через 1 и 6 недель. В этот период не исключены такие тяжелые состояния, как мысли о самоубийстве, кровотечения из прямой кишки, воспаление тазовых органов, но сама пациентка не всегда адекватно оценивает свое состояние. С помощью осторожных, но точно сформулированных вопросов, следует убедиться, что подобные явления не имеют места.
•
Последующая помощь
При повторном осмотре через 1 неделю следует оценить изменения в состоянии пациентки и постараться выявить возможные новые проблемы. Во время следующего осмотра через 6 недель необходимо провести полное повторное обследование пациентки, включая соматическое обследование, посевы на заболевания, передаваемые половым путем и обследование на сифилис. В следующий визит через 12—18 недель надо еще раз повторить обследование на ВИЧ-инфекцию, хотя при нынешнем понимании сущности этого заболевания это не позволяет абсолютно достоверно определить риск инфицирования. Каждая пострадавшая должна получать адекватную медицинскую помощь и поддержку, причем при необходимости следует пользоваться специальными долговременными программами реабилитации.
ПОМОЩЬ ДЕТЯМ - ЖЕРТВАМ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ
90% пострадавших детей подвергаются насилию со стороны родителей, членов семьи или друзей семьи; насилие со стороны «посторонних» относительно редко. Насильник обычно использует потребность ребенка в любви со стороны старших и зависимость от семьи. Чтобы получить необходимую информацию, лучше всего расспрашивать пострадавшего ребенка без родителей и других членов семьи и лучше, чтобы это делали специалисты, имеющие опыт общения с детьми. Беседовать с ребенком на такие темы и интерпретировать полученную информацию очень трудно, но следует помнить, что девочка, которая проявляет знания о сексуальности, анатомии или функции половых органов, не соответствующие ее возрасту, с большой вероятностью может являться жертвой насилия. Беседу можно дополнять специальной корректной игрой с анатомически точными куклами или рисованием. Эти способы облегчают процесс сбора информации.
