Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Очень часто пациентки с эндометриозом жалуются на боли в области таза. В ряде случаев эти боли связаны не только с менструальным циклом (дисменорея) или с половой активностью (диспареуния), но имеют постоянный слабовыраженный характер. Эти ощущения можно объяснить спайками и рубцами в малом тазу, сопутствующими эндометриозу.
Другими, более редкими, являются симптомы со стороны ЖКТ, например, кровотечения из прямой кишки, дис-хезия (болезненная и затрудненная дефекация). При эндометриозе мочевого пузыря или мочеточника может возни-
Таблица 32.1.
Локализация эндометриоза
Локализация Частота Локализация Частота
(%) (%>
Наиболее частая Прочие отделы ЖКТ 5
Яичники (часто двухсторонние) 60 Влагалище
Тазовая брюшина над маткой
Переднее и заднее дугласово пространство Редкая
Крестцово-маточное соединение Пупок
Фаллопиевы трубы Эпизиотомия или хирургические рубцы
Тазовые лимфатические узлы 30 Почки
Легкие
Нечастая Руки
Ректосигмоидные 10-15 Ноги
Слизистая носа
Глава 32. Эндометриоз
279
Поверхностный имплантат на матке
Рисунок 32.1. Типичные места локализации эндометриоза. Э — эндометриоз, И — крестцовоматочные имплантаты.
кать гематурия. Иногда развивается клиника острого живота, причиной которой обычно бывает разрыв или пере-крут эндометриомы.
Объективные признаки
Классическая узловатость крестцово-маточных связок при рекговагинальном исследовании обычно отмечается только при значительном поражении этой области, так что этот признак присутствует далеко не всегда. Матка нередко отклонена назад и в той или иной степени фиксирована. Эндометриома яичника может быть мягкой, легко пальпируемой и свободно подвижной, или же спаянной с задней поверхностью широкой связки или задним дугласовым пространством.
Физикальное обследование в начальных стадиях заболевания может дать очень незначительные результаты или вообще ничего не выявить. В случаях необъяснимых болей в области таза или бесплодия следует предполагать диагноз эндометриоза и прибегать к диагностической лапароскопии. Прежде чем начинать медикаментозное лечение эндометриоза, желательно получить объективное его подтверждение (визуальная при лапароскопии или лучше гистологическое). Типичные места локализации эндометриоза показаны на рис. 32.1.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика определяется характером симптомов. У пациенток с хроническими болями в животе дифференциальный диагноз должен включать хроническое воспаление в области таза (ВЗОТ), спайки тазовых органов, расстройства ЖКТ и другие причины, способные вызывать хронические боли в области таза. Если основной причиной жалоб является дисменорея, надо дифференцировать саму первичную дисменорею и заболевания,
способные вызвать вторичную дисменорею. Симптомы диспареунии вынуждают принимать во внимание хроническое воспаление тазовых органов, кисты яичников и сим-птомный загиб матки кзади. При аномальных кровотечениях следует исключить такие состояния, как ановуля-ция, гипотиреоз и гиперпролактинемия. Предменструальные мажущие выделения могут быть следствием неполноценной лютеиновой фазы, полипов или иных изменений шейки матки. Если пациентка жалуется на внезапные боли в брюшной полости, то кроме возможного разрыва эндометриомы, следует рассмотреть вероятность нарушения эктопической беременности, острого воспаления органов малого таза, перекрута придатков и разрыва кисты желтого тела или яичника.
ДИАГНОСТИКА
Изучение анамнестических данных и первичный осмотр пациентки из-за многообразия клинических проявлений эндометриоза могут считаться лишь начальным этапом процесса постановки окончательного диагноза. Для установления точного диагноза требуется непосредственная визуализация патологических очагов путем диагностической лапароскопии или лапаротомии. В идеальном случае желательно выполнить гистологическое исследование всех эндометриозоподобных поражений. При кровотечениях из прямой кишки следует выполнить рентгенологическое и эндоскопическое исследование толстого кишечника для исключения иных первичных заболеваний ЖКТ или подтверждения эндометриоза кишечника. Ультрасонографическое исследование органов малого таза не может достоверно подтвердить наличие эндометриоза. Прочие лабораторные исследования могут лишь оказать помощь в исключении других патологических состояний.
