Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
2. Теория Хальбана (Halban) предполагает диссеминацию эндометриоидных клеток по кровеносным и лимфатическим сосудам. Эта теория позволяет объяснить возникновение отдаленных очагов эндометриоза, например, в таких местах, как лимфатические узлы, плевральная полость и почки.
3. Теория Мейера (Meyer)* предполагает, что полипотен-тные клетки брюшной полости могут подвергаться целомической метаплазии, и при определенных условиях способны превращаться в функциональную эндометриальную ткань.
Каждая из этих теорий имеет доказательства в свою пользу. Но для объяснения разнообразия форм и локализаций эндометриоза требуется не одна, а несколько теорий. В основе заболевания может лежать пока еще не обнаруженный иммунологический фактор, что может объяснить, почему в аналогичных условиях у одних женщин эндометриоз развивается, а у других нет.
* Теория целомической метаплазии была предложена Н. С. Ивановым (1887) и затем разработана Робертом Мейером (1903).
277
278
Раздел III. Гинекология
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В большинстве случаев (60%) эндометриоз обнаруживается в яичниках и обычно с двух сторон. Далее по частоте следуют дугласово пространство (особенно кре-сщово-маточные связки и ректовагинальная перегородка), круглые связки, фаллопиевы трубы и сигмовидная кишка (табл. 32.1). Гораздо реже эндометриоз можно обнаружить в хирургических послеоперационных рубцах брюшной стенки, в области пупка и в различных органах вне полости таза.
Макроскопически эндометриоидные очаги выглядят очень разнообразно. Это могут быть мелкие, едва заметные очаги, которые только путем биопсии верифицируются как эндометриоз. Они могут иметь вид сосудистых геморрагий диаметром около 1 мм, или белых непрозрачных бляшек на поверхности брюшины, или, что более характерно, — очагов, которые похожи на поверхность малины или шелковицы. Патологически измененные участки могут иметь темно-коричневый цвет ржавчины или порохового ожога. Они часто окружены реактивной фиброзной тканью, создающей складчатый вид. В далеко зашедших случаях наблюдается более выраженный фиброз, формирующий типичные плотные спайки, способные полностью изменить анатомию малого таза.
В яичниках могут возникать крупные скопления эндо-метриоидной ткани, способные образовывать кисты, заполненные густой, «шоколадного» вида жидкостью, образовавшейся из старой крови. Такой же «шоколадный» вид могут иметь и геморрагические кисты яичника. Эн-дометриомы могут достигать 15—20 см в диаметре.
Для микроскопического подтверждения диагноза эн-дометриоза необходимо обнаружить эндометриальные железы, строму, а также макрофаги, заполненные гемосиде-рином. Железы и строма изменяются гистологически и физиологически подобно эндометрию матки, при этом отмечаются их циклические изменения, связанные с колебаниями уровня гормонов. Однако выраженность этих изменений не столь велика, как в слизистой эндометрия. В трети случаев микроскопический диагноз не дает четкого подтверждающего ответа, несмотря на «классические» клинические проявления заболевания.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Жалобы
Симптомы эндометриоза чрезвычайно разнообразны, причем характер и тяжесть этих симптомов могут быть на удивление независимы как от локализации, так и от
распространенности поражения. Иногда пациентки с обширным эндометриозом предъявляют очень мало жалоб, а женщины с минимальными очагами могут испытывать сильные боли. Классическими симптомами эндометриоза являются дисменорея, диспареуния, бесплодие, аномальные кровотечения и боли в области малого таза.
Дисменорея, обусловленная эндометриозом, может не иметь прямой зависимости от объема очагов поражения. В случаях, когда дисменорея не поддается коррекции пероральными контрацептивами или нестероидными противовоспалительными препаратами, можно предполагать, что ее причиной является эндометриоз. Диспареуния, как правило, объясняется эндометриозным поражением крестцово-маточных связок или влагалища. Кроме того, из-за выраженного спаечного процесса матка может быть отклонена и загнута назад, и фиксирована в дугласовом пространстве. Обычно боли появляются при глубоком введении полового члена. Однако нет прямой корреляции между распространенностью эндометриоза и степенью диспареунии.
Бесплодие у женщин с эндометриозом отмечается чаще, чем в общей популяции. Его можно объяснить обширным спаечным процессом, характерным для распространенного эндометриоза, но у пациенток с минимальным патологическим процессом причина бесплодия неясна. Предполагается определенная роль простагландинов и аутоантител, но точных доказательств пока нет. При эндометриозе отмечается повышение содержания в крови и эндометриальной ткани простагландина F2a, который может дискоорди-нировать функцию маточных труб и миометрия. В некоторых случаях бесплодие является единственной жалобой. В этих случаях эндометриоз может быть впервые обнаружен во время лапароскопического исследования, выполняемого как часть обследования по поводу бесплодия.
Аномальные кровотечения встречаются примерно у трети женщин с эндометриозом. Иногда причиной нерегулярных месячных являются ановуляции. Во многих случаях отмечаются мажущие предменструальные выделения, вероятно связанные с неполноценностью лютеиновой фазы.
