Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Для установления нормально протекающей беременности используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Отсутствие плодного мешка при УЗИ не исключает наличия беременности очень малого срока. При нормально развивающейся беременности трансабдоминальное УЗИ определяет сердцебиения плода с 7.5 недели. Если сердцебиения не определяются в сроке 9 недель, вероятна гибель плода. Определение содержания р-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (Р-ЧХГ) помогает в подтверждении беременности. Однако следует помнить, что р-ЧХГ сохраняется в крови несколько недель и уровень ее может оставаться повышенным даже после гибели плода. Определенные преимущества имеет трасвагинальное УЗИ — этот метод позволяет установить интактную беременность при содержании р-ЧХГ около 1500 мМе/мл, в то время, как трансабдоминальное УЗИ только при превышении уровня 5000-6000 мМе/мл.
Аборт в ходу
Аборт в ходу характеризуется разрывом плодных оболочек и/или прогрессирующим раскрытием шейки матки во
Инфекции
Listeria monocytogenes Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Токсоплазмоз Сифилис Системные заболевания Сахарный диабет Хронические болезни почек Хронические сердечно-сосудистые заболевания Системная красная волчанка Влияние окружающей среды Токсины Радиация Курение Алкоголь Газы-анестетики
Глава 29. Аборт
253
время первой половины беременности, которые делают невозможным сохранение беременности. В таких случаях беременность не может развиваться далее, до достижения жизнеспособности плода. Как правило в дальнейшем развиваются сокращения матки и части плодного яйца изгоняются наружу. Выжидательная консервативная тактика значительно увеличивает риск инфицирования.
Полный аборт
Полным абортом называют самопроизвольное изгнание из матки всех продуктов зачатия при ранее подтвержденной беременности. В ранних стадиях плод и плацента обычно абортируются целиком.
Неполный аборт
В случае неполного аборта части плодного яйца остаются в полости матки и в результате появляются боли и кровотечение. Обычно для удаления остатков плодного яйца, прекращения кровотечения и воспаления проводится вакуумный кюретаж (см. гл. 2). Дальнейшее лечение утеротоника-ми (метергин по 0.2 мг внутрь каждые 8 ч в течение 2 дней) и антибиотиками (доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней) снижает риск кровотечения и воспаления в послеабортном периоде.
Несостоявшийся аборт
Несостоявшийся аборт — это сохранение в полости матки погибшего плода в течение длительного периода времени, обычно более двух менструальных циклов. В этих случаях матка прекращает увеличиваться в размерах, исчезают некоторые из ранних симптомов беременности, сердцебиения плода отсутствуют. При внутриутробной гибели плода во втором триместре и задержке остатков плодного яйца в матке более
6 недель может развиться диссеминированное внутрисосуди-стое свертывание крови (ДВС-синдром). Для опорожнения полости матки в первом триместре проводится аспирационный кюретаж, а во втором триместре для удаления остатков плодного яйца требуется механическое расширение цервикального канала с последующей эвакуацией тканей или родовозбуждение путем внутривенного введения больших доз окситоцина, либо использования влагалищных свечей с простагландинами (динопросток).
Рецидивирующий аборт
Рецидивирующий (привычный) аборт — это термин, которым определяют более чем два подряд или три в сумме самопроизвольных аборта. Причина повторных ранних абортов скорее всего заключается в хромосомных аномалиях, а в основе поздних абортов обычно лежит какая-либо патология матери. После повторных ранних абортов оба супруга должны пройти кариотипическое обследование, так как установлено, что при двух спонтанных прерываниях беременности в 3% случаев один из родителей является бессимптомным носителем хромосомной аномалии. Нужно исследовать вероятное влияние иммунологических факторов. Если пациентка страдает привычными выкидышами и у нее имеются какие-либо системные заболевания и/или анатомические аномалии, то эти заболевания и аномалии подлежат возможной коррекции.
Привычный выкидыш может быть результатом пороков развития, наиболее часто — перегородки тела матки, хотя только у 25% пациенток с этой аномалией возникают проблемы с невынашиванием. Бесплодие не характерно для этих пациенток. Для диагностики пороков развития и заболеваний с деформацией полости матки применяют
Л: I • / ----
/ ----
& ЩШШ
в
Рисунок 29.1. Хирургическое лечение перегородчатой и двурогой матки. А. Перегородчатая матка; Б, В. Двурогая матка. Методики операций: (А) иссечение клиновидного лоскута по Джонсу; (Б) поперечное рассечение дна матки по Штрассману; .* (В) наложение швов по срединному двуклапанному методу Томпкинса.
254
Раздел III. Гинекология
гистероскопию и гистеросальпингографию. Лечение данной патологии хирургическое (рис. 29.1).
Недостаточность шейки матки (истмико-цервикаль-ная недостаточность) диагностируется главным образом по классическому анамнезу. Характерно внезапное, без предшествующей боли или кровотечения, изгнание нормального плодовместилища вместе с плодом между 18-й и 32-й неделями беременности. Диагноз ставится на основании анамнеза и результатов обследования, когда обнаруживается расслабленная, открытая шейка матки. Ист-мико-цервикальная недостаточность обычно связана с повреждениями шейки матки во время выскабливания полости матки, гораздо реже — с приемом диэтилстильбэс-трола матерью женщины во время беременности. Коррекция данной патологии проводится хирургическим путем и состоит в процедуре серкляжа. Суть операции McDonald заключается в наложении «кисетного» шва вокруг слабой шейки, чтобы закрыть просвет цервикального канала (рис. 29.2). Такой шов обычно накладывается на 14—16 неделе беременности, когда обнаруживается нарастающее бессимптомное раскрытие шейки матки. Операция противопоказана при маточном кровотечении и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Шов следует снять с началом родовой деятельности или после разрыва плодного пузыря, или при родоразрешении путем кесарева сечения. Если
