Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Диагноз герпетической инфекции ставится на основании характерного анамнеза и данных обследования. Диагноз можно подтвердить вирусологическим исследованием материала, взятого из пораженных участков (культивирование вируса в культуре клеток, куриных эмбрионах или экспериментальных животных с последующей идентификацией). Это наиболее чувствительный метод диагностики, дающий подтверждение данных уже через 48 часов. Для обнаружения частиц вируса используется метод им-мунофлуоресцентной микроскопии. С его помощью выявляют антигены вируса в клетках, взятых со дна герпетических пузырьков. В основе метода лежит обнаружение комплексов антиген-антитело, образованных антигенами вируса и коммерческими флуоресцирующими противогерпе-
Рисунок 28.1. Поражения, вызванные вирусом простого герпеса. Обратите внимание на мелкие серпигинозные (с волнистой границей) очаги поражения кожи и отек в области вульвы и уретры.
тическими антителами. Этот способ исследования дает более быстрый ответ, чем вирусологическое исследование. Результаты обоих методов совпадают в 80% случаев. Можно использовать цитоморфологическое исследование с окрашиванием по Райту для обнаружения характерных гигантских многоядерных клеток с эозинофильными внутриядерными включениями. Герпетические поражения легко отличить от язв, возникающих при шанкроиде, сифилисе или паховой гранулеме по внешнему виду и чрезвычайной болезненности.
Основная цель лечения генитального герпеса состоит в устранении местных поражений и симптомов. Проводя лечение первичных очагов, нужно поддерживать их сухость и чистоту. Для этого используются сидячие ванны с последующим подсушиванием тепловой лампой или феном. Иногда, при интенсивных болях, требуется применение местного анестетика, например 2% ксилокаина. При вторичном инфицировании хороший эффект дает местное использование антибактериальных мазей, например, неоспорина. Для более быстрого устранения симптомов и предотвращения распространения вируса рекомендуется применять 5% крем ацикловира, который следует наносить на пораженные участки каждые 3 ч. Крем ацикловир следует применять до стадии образования эрозий. К сожалению, местное применение ацикловира не уменьшает вероятность рецидива и у некоторых больных ненамного укорачивает длительность симптомов. Пациенткам с частыми рецидивами ацикловир можно принимать внутрь (зовиракс, по 200 мг
3 раза в день, увеличивая число приемов до 5 раз в день при наличии изъязвлений). Это снижает частоту и тяжесть рецидивов, но препарат можно применять не более 6 месяцев. В случаях особо тяжелого течения заболевания при пониженном иммунитете или других отягощающих обстоятельствах, может потребоваться госпитализация для проведения внутривенной терапии ацикловиром (5 мг/кг, инфузия с постоянной скоростью в течение 1 ч, каждые 8 ч, в течение 5 дней взрослым пациентам с нормальной функцией почек). Пока пузырьки не покроются корочкой, пораженные участки являются высоко контагиозными и половых отношений нужно избегать.
Выбирая метод родоразрешения у беременной с активной герпетической инфекцией и интактными плодными оболочками, следует избирать кесарево сечение. Трансвагинальные роды при наличии герпетических поражений сопряжены с 50% вероятность заражения ребенка, что обусловливает дальнейшую высокую заболеваемость и почти 80% смертность.
Воспалительные заболевания органов малого таза Патогенез
Воспаление верхних отделов половых путей женщины является результатом прямого распространения инфекции по слизистым оболочкам от первичного очага, находящегося в шейке матки. Основными возбудителями чаще всего являются Chlamidia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Хламидии обычно вызывают слизисто-гнойный цервицит, в то время как гонококки проникают глубже, в клетки цервикального канала, не всегда вызывая гнойно-воспалительный ответ. Эндоцервикальная слизистая пробка является препятствием на пути распространения инфекции вверх; особенно во время второй (прогестероновой) фазы менструального цикла. Оральные контрацептивы создают аналогичный эффект и этим частично объясняется их способность ограничивать воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ). Возбудители проникают через слизб цервикального канала или самостоятельно, или со спермой, или с трихомонадами, или на внутриматочных
Глава 28. Заболевания, передаваемые половым путем
241
контрацептивных средствах (ВМС). Когда инфекция преодолевает шеечный барьер и поднимается выше, начинается воспаление эндометрия, которое обычно очень быстро распространяется на слизистую фаллопиевых труб. Вялотекущий эндометрит с постепенным распространением вверх имеет чаще всего хламидийную природу. Перевязка труб обычно препятствует распространению инфекции, но в некоторых случаях сохраняющиеся микроканалы создают условия для ее дальнейшего прогрессирования. Возникающий сальпингит может быть локальным, но может распространяться далее, вызывая перитонит, образование спаек и формирование абсцессов. Относительная подвижность фаллопиевых труб способствует быстрому и широкому распространению инфекции. Анаэробная среда создает благоприятные условия для роста анаэробов, поэтому инфекция верхнего отдела половых путей частично имеет смешанный аэробно-анаэробный характер. Четкая связь между характером выделяемого возбудителя и клиническими особенностями ВЗОТ отсутствует, поэтому приводимые ниже описания хламидийной и гонококковой инфекции в достаточной мере отражают общие черты воспалительных заболеваний органов малого таза.
