Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
4. ПЛАНИРОВАНИЕТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Избранная тактика лечения должна быть эффективной в отношении данного предварительного диагноза, и совокупные польза и риск от предполагаемого лечения должны превышать риск отказа от лечения. В одних случаях существует только один метод лечения данной патологии; в других — возможны альтернативные методы лечения.
Независимо от количества возможных методов лечения, пациентка должна дать согласие на его начало, основанное на полной ее информированности. Получение информированного соглашения достигается в процессе разъяснительной беседы, во время которой врач объясняет сущность диагноза; дальнейшее течение патологического процесса при отказе от лечения (т. е. степень риска нелечения); особенности самого лечения, включая его риск, пользу и предполагаемые результаты/Всесторонне обсудив ситуацию накануне лечения, врач и пациентка должны достичь обоюдного взаимопонимания и взаимного согласия. Только после этого пациентка может дать согласие на начало лечения. В случае предполагаемого хирур-, гического вмешательства или любой другой подобной манипуляции, согласие пациентки должно быть документировано.
5. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЁ
Должно вестись динамическое клиническое наблюдение за пациенткой во время лечения и после его окончания для оценки его эффективности и достигнутых результатов. Если положительная динамика отсутствует, вероятно, неверен диагноз и, следовательно, ошибочно лечение. Следует пересмотреть то и другое и, возможно, не один раз, пока не будет получен желаемый эффект.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 1А
68-летняя пациентка (Б4 Р4004) пришла на прием для ежегодного обследования. Чувствует себя хорошо и жалуется только на запоры, с которыми справляется с помощью магния сульфата. Получала заместительную гормональную терапию (премарин 1.25 мг и провера 2.5 мг ежедневно) после наступления менопаузы, около 15 лет назад. Вдова, живет в интернате для пенсионеров в комнате со всеми удобствами.
В ходе обследования установлены нормальные показатели артериального давления, частота пульса, масса тела, нормальное состояние молочных желез, органов грудной клетки и брюшной полости. Отмечено отсутствие патологии вульвы и влагалища, если не считать некоторой атрофии. Шейка и тело матки хирургически удалены, и на Ваш вопрос женщина сказала: «Они удалили мою матку много
Глава 1. Охрана здоровья женщин
13
лет назад из-за опухоли». При ректовагинальном исследовании патологии не выявлено, но обнаружена скрытая кровь в кале.
Вопросы к примеру 1А
Какие дополнительные обследования требуются:
A. Общий анализ крови
Б. Цитологическое исследование содержимого свода влагалища
B. Коагулограмма
Г. Ректороманоскопия Д. УЗИ органов малого таза
Ответ: А, Б, Г
Общий анализ крови является информативным исследованием у пожилых пациенток, особенно если предполагается хроническая кровопотеря. Ежегодное цитологическое исследование мазков из влагалища — рутинный скрининговый тест. Проведение ректороманоскопии показано ввиду обнаружения скрытой крови в кале. Поскольку нет данных о заболеваниях, связанных с кровоточивостью, выполнение коагулограммы не является обязательным. Также нет оснований для УЗИ ввиду отсутствия симптоматики и каких-либо находок при влагалищном исследовании.
Пример 1Б
18-летняя пациентка (Б4 Р1031) обратилась с жалобами на выделения из влагалища в течение 3 недель. Они продолжаются, несмотря на применение обычных лекарственных средств для влагалищных спринцеваний.
Вопросы к примеру 1Б
Поскольку при первичном обращении пациентки важно максимум информации. О каких анамнестических данных следует спросить в первую очередь:
A. Сексуальный анамнез Б. Акушерский анамнез
B. Контрацептивный анамнез Г. Венерический анамнез
Д. Социальный анамнез
Ответ: Все
Характер жалоб в сочетании с количеством беременностей в таком возрасте требует вопросов об особенностях половой жизни, числе и частоте смены половых партнеров, возможных венерических заболеваниях. Надо знать о способах контрацепции и об исходах всех беременностей. Важна информация о ее социальном положении и условиях жизни ее и ребенка.
Глава 2
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Любой врач, оказывающий медицинскую помощь пациенткам, должен быть знаком с набором манипуляций, наиболее часто используемых в акушерстве и гинекологии. Независимо от того, выполняет врач сам эти манипуляции или нет, врач должен понимать показания, противопоказания, риск, пользу и доступным языком рассказать пациентке о предстоящих диагностических и лечебных вмешательствах.
АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Амниоцентез
Амниоцентез — это извлечение содержимого из амниотического мешка в целях получения жидкости и клеток для различных исследований (рис. 2.1). Биохимические исследования могут определить содержание физиологичес-. ких маркеров плода (например, обнаружить дефицит гек-созаминидазы А или болезнь Тея-Сакса) или наличие веществ, указывающих на аномалии плода (например, а-фе-топротеина при дефектах нервной трубки или билирубина при резус-несовмесгимости). Тканевые культуры клеток плода позволяют проводить генетические исследования. .
