Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Пример 25Б
40-летняя пациентка (Б4 П4) несколько лет страдает ПМС, что объективно документировано. Несмотря на лечение, включающее прогестерон (местно), транквилизаторы, витамин В и диуретики, у нее за 10 дней до менструации появляются вздутие живота, головная боль и раздражительность. Чтобы вылечиться окончательно, она согласна на гистерэктомию.
Вопросы к примеру 25Б
Какие из нижеперечисленных способов лечения более пригодны вместо гистерэктомии?
A. Применение флюоксетина Б. Прием прогестерона внутрь
B. Прием бромокриптина
Глава 25. Предменструальный синдром
223
Г. Использование агонистов ГтРФ Д. Применение ибупрофена
Ответ: Г
Агонисты ГтРФ являются наиболее подходящим медикаментозным средством из всех перечисленных. Пациентка считает, что удаление матки решит все ее проблемы. К сожалению, ее симптомы связаны не с маткой, а с яичниками. Матка и регулярные месячные являются только точкой отсчета, с которой эти симптомы связа-
ны. Агонисты ГтРФ создадут эффект отсутствия яичников и только потом, оценив это новое состояние, можно будет принимать решение об их действительном хирургическом удалении. Если данное средство принесет облегчение, а при его отмене симптомы возвратятся, то вероятно следует прибегнуть к кастрации. Все другие методы в принципе пригодны для лечения ПМС, но полностью не избавят пациентку от имеющихся физиологических ощущений. Вместе с тем, каждый из перечисленных методов может сыграть определенную роль в устранении отдельных симптомов ПМС.
Глава 26
СЕКСУАЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕКА
Установлено, что примерно у 40% супружеских/партнерских пар на каком-то этапе их отношений возникают те или иные сексуальные проблемы. Среди лиц, ведущих свободный образ жизни, эти затруднения также имеют место. Болезни и стресс увеличивают частоту и тяжесть существующих сексуальных расстройств и способствуют возникновению новых. Каждый врач должен уметь распознать эти проблемы и определить дальнейшую тактику, — попытаться оказать помощь самостоятельно или направить к специалисту-сексопатологу.
Первая задача, которую приходиться решать врачу, — это установление самого факта существования сексуального нарушения и определение его характера. Демонстрируя поддержку и непредвзятость, следует внушить пациентам возможность обсуждения любых деталей интимных отношений. Чтобы создать такую доверительную атмосферу, сам врач должен предварительно оценить собственные возможности свободно и непринужденно использовать специфические термины и формулировки. Следует также продумать манеру общения, одинаково приемлемую для обоих супругов/партнеров.
РАЗВИТИЕ СЕКСУАЛЬНОСТИ
Формирование сексуальности человека начинается с распределения Y-хромосомы, но затем развитие сексуальных особенностей идет по индивидуальному сложному пути. Генетически заданная сексуальность проявляется по разному, в зависимости от различных гормональных факторов. Действие объективных факторов дополняется субъективными влияниями, такими как под* ражание манере поведения родителей, сестер и братьев, а также индивидуальное развитие свойств характера. Большинство людей наиболее естественно и комфортно ведут гетеросексуальный образ жизни. Меньшая часть проявляет гомо или/и бисексуализм, или асексуальность. Кроме того, встречаются другие, более редкие, виды сексуальной практики, включающие трансвестизм, садомазохизм, эксгибиционизм, вуайеризм (скопофилию) и сексуальные действия с животными (скотоложество). Считать ли эти виды отношений «нормальными», вопрос не только медицинский, но и политический, юридический и теологический.
СЕКСУАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ЧЕЛОВЕКА
В отличие от реакций низших животных, определяемых циклическими течками, человеческие сексуальные реакции имеют функционально волевую природу и зависят от сложного многообразного переплетения эмоциональных и физиологических факторов. Это объясняет их чрезвычайное разнообразие (например, альтернативные сексуальные влечения, изменения, связанные со стилем жизни или возрастом, перемены под влиянием соматических или эмоциональных нарушений и т. д.) и возможность возникновения широкого спектра секуальных нарушений. Для возникновения любой ответной сексуальной реакции необходимы два основных условия. Первое — это достаточная функциональная активность психоэмоциональной и физиологической систем организма. Вторым условием является достаточно сильная и длительная сексуальная стимуляция, способная инициировать серию ответных изменений, составляющих сексуальную реакцию. Достаточно длительная означает, что стимуляция должна длиться в течение определенного периода времени, чтобы вызвать возбуждение. Достаточно сильная стимуляция слагается из двух параметров: 1) физической корректности и комфортности и 2) достаточной интенсивности для инициации и поддержания сексуального возбуждения. Многие сексуальные затруднения, с которыми сталкивается врач, обусловлены стимуляцией, недостаточной по силе и/или по продолжительности.
Эффективная сексуальная стимуляция вызывает ответные сексуальные реакции. Рад исследователей (Masters и Johnson, Kaplan) показали, что целесообразно рассматривать изменения, составляющие сексуальную реакцию, как последовательность определенных «фаз». Masters и Johnson описали 4 фазы (возбуждение, плато, оргазм и разрешение), a Kaplan предложил модификацию, объединив фазы возбуждения и плато и добавив фазу желания в самом начале цикла сексуальной реакции. Обе классификации являются достаточно искусственными в том плане, что они описывают очень вариабельную последовательность эмоциональных и физиологических изменений.
