Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Пример 24Б
23-летняя разведенная мать троих детей, получающая социальную государственную помощь, обратилась к врачу по поводу болей в нижней части живота, которые начались 8 месяцев тому назад. Это совпало с ее разводом и потерей работы. Боль локализуется в левом нижнем квадранте живота, но иррадиирует в правый нижний квадрант и спину. Боль усиливается во время менструации, урчания в животе и во время полового акта. Она принимала различные препараты, но без успеха. Из анамнеза выяснено, что, будучи замужем, она подвергалась насилию со
стороны мужа; ей дважды производились лапаротомии по поводу «кист яичника».
Вопросы к примеру 24Б
Основываясь на наиболее вероятном предположительном диагнозе, с каких процедур или обследований следовало бы начать?
A. Лапароскопия
Б. Ректороманоскопия
B. Ультразвуковое обследование органов малого таза Г Бимануальное обследование органов малого таза
Д. Психологическое обследование и установление степени депрессии
Ответ: Г
Хотя весьма вероятно, что пациентка испытывает депрессию и множественные психологические стрессы, одновременно могут иметь место и какие-то органические заболевания. Ректороманоскопия и ультразвуковое исследование органов малого таза, если исходить из представленных симптомов, — не показаны. Лапароскопия является инвазивной процедурой и сопряжена со значительным риском, учитывая предыдущие вмешательства. Хотя в дальнейшем лапароскопия может понадобиться, сейчас она преждевременна. На первой стадии бимануальное обследование даст больше информации и с меньшим риском для пациентки, как первый этап обследования поциентки с хронической тазовой болью.
При обследовании не было обнаружено никаких существенных гинекологических изменений, которые могли бы вызвать дискомфорт, хотя имеется пониженная смещаемость матки и утолщенностъ придатков, которые чувствительны при пальпации. Ректовагинальное обследование не выявило патологии. Тест на скрытую кровь в кале отрицателен. В последующие 6 месяцев она несколько раз приходила на осмотры и каждый раз жаловалась на боли, которые мешают ей жить и работать. Применение наркотических анальгетиков для облегчения болей было умеренно успешным, но при этом она испытывала неприятные ощущения. Результаты стандартных лабораторных исследований, включающих полный анализ крови, цитологические и бактериологические исследования, были нормальными. В дальнейшем материальное и социальное положение пациентки улучшилось, но боль продолжала беспокоить.
Что теперь следует предпринять?
A. Лапароскопия
Б. Ректороманоскопия
B. Ультразвуковое исследование органов малого таза Г Бимануальное исследование органов малого таза
Д. Исследование психологического статуса и определение степени депрессии
Правильный ответ: А
Ультразвуковое исследование добавило бы очень мало информации. Нет никаких указаний, что у пациентки имеются значительные психологические отклонения. Не имея более специфических симптомов со стороны кишечника, не следует выполнять и ректороманоскопию. В этой ситуации наиболее оптимальна диагностическая лапароскопия, в соответствии с результатами которой можно будет назначить лечение.
•- Зак. 954
Глава 25
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Предменструальный синдром (ПМС) представляет собой совокупность соматических, эмоциональных и поведенческих изменений, которые с регулярной цикличностью возникают во второй (лютеиновой) фазе менструального цикла. Данные изменения возникают в большинстве циклов. Характерно их прекращение с началом менструаций и наличие светлого промежутка времени продолжительностью не менее одной недели. Этот циклический симпто-мокомплекс может иметь различную интенсивность — от минимальной до полностью нарушающей всю нормальную жизнедеятельность женщины. Впервые описанный в 1931 году, предменструальный синдром все еще недостаточно понят и изучен. Нет согласия в критических вопросах, касающихся его патофизиологии, диагностических критериев и оптимального лечения. Фактически предполагается, что ПМС представляет собой более чем одно клиническое явление. Несмотря на существующие разногласия, несомненно одно — симптомы данного заболевания связаны именно с менструальным циклом. Врач, сталкивающийся в своей практике с перечисленными изменениями, среди прочих вероятных причин должен помнить и о возможности ПМС.
ЧАСТОТА
Большое разнообразие признаков и симптомов, которые могут быть отнесены к ПМС, объясняют колебания частоты заболевания, описываемой разными авторами, от 10 до 90%. Тяжелый, истощающий синдром отмечается менее чем у 10% пациенток; хотя 70% всех женщин чувствуют определенные физические или эмоциональные изменения накануне менструаций. ПМС чаще имеет место в возрасте 30—40 лет, причем особенно часто у женщин с послеродовой депрессией или другими аффективными расстройствами в анамнезе. Точная диагностика данного заболевания затруднена сходством симптомов ПМС и некоторых психиатрических состояний.
СИМПТОМЫ
Имеется более 150 симптомов, которые могут быть отнесены к ПМС. Каждая из пациенток предъявляет свой собственный набор симптомов, что делает симптоматологию менее важной и характерной, чем ее циклическая
