Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Должны быть последовательно осмотрены: лобок, большие и малые половые губы, промежность и перианальная область. Затем в той же последовательности производится пальпация, начиная с клитора, крайняя плоть которого должна быть оттянута для осмотра головки. Половые губы разводятся в стороны, чтобы видеть преддверие и вход во влагалище. Исследуются наружное отверстие уретры и области уретральных и скеновых желез. Предупредив пациентку о возможных позывах к мочеиспусканию, врач вводит указательный палец во влагалище на глубину 2—3 см и
бережно массирует уретру для получения из ее наружного отверстия небольшого количества отделяемого, которое подлежит исследованию. Затем пальпируются бартолино-вы железы, при этом один палец располагается изнутри железы, со стороны влагалища, другой — снаружи, со стороны вульвы. Потом пациентке следует умеренно натужиться, как при дефекации; при этом исследуются стенки влагалища на наличие цисто- и ректоцеле. У женщин разных возрастов наблюдаются разные степени развития гениталий и лобкового оволосения в соответствии с классификацией Таннера (рис. 1.2).
Следующий этап — исследование в зеркалах. Устройство зеркала показано на рис. 1.4. Обычно для исследования взрослых используются два типа зеркал. Зеркало Педерсена (Pederson) имеет уплощенные и узкие створки, слабо изогнутые по краям. Эти зеркала используются у большинства нерожавших и у женщин в постменопаузе с атрофией и сужением влагалища. У зеркала Грейвса ( Graves) створки шире, глубже и сильнее изогнуты по краям. Они больше подходят для исследования рожавших женщин. Их широкие, изогнутые створки лучше разводят растянутые стенки влагалища рожавшей женщины, облегчая осмотр. Зеркала Педерсена с очень узкими створками могут использоваться для осмотра шейки матки у девушек пубертатного возраста.
До начала исследования следует убедиться в чистоте и исправности зеркала. Оно должно быть теплым, так как введение холодного зеркала неприятно.
Введение зеркала, осмотр влагалища и шейки матки выполняются последовательно (рис. 1.5). Смачивание зеркала теплой водой облегчает его введение. Искусственные смазки не должны применяться, поскольку нарушают цитологические и микробиологические характеристики исследуемого материала. Случаи, когда их использование необходимо^ весьма редки, например, у многих девушек препубертатного возраста, некоторых женщин в периоде постменопаузы и у женщин с раздражением или повреждением влагалища, у которых исследования вызывают дискомфорт.
Большинству врачей легче манипулировать зеркалом, держа его в основной руке. Зеркало держится за рукоятку, створки его сомкнуты. Двумя пальцами противоположной
Передняя брюшная
Рисунок 1.5. Введение зеркала.
10
Раздел I. Общие вопросы
руки, расположенными чуть ниже входа во влагалище, производится небольшое надавливание вглубь и в стороны, пока вход немного не приоткроется. Если пациентка хорошо расслаблена, это легко вызывает раскрытие входа, в который легко вставляется зеркало. Вначале зеркало вводится в горизонтальной плоскости, т. е. плоскость створок перпендикулярна вертикальной оси входа во влагалище. Затем зеркало поворачивается приблизительно на 45°, так чтобы этот угол обеспечивал введение зеркала с минимальным сопротивлением. Другой широко используемый способ введения состоит в первоначальном более вертикальном положении зеркала с последующим его поворотом. Если пациентка расслаблена недостаточно, для уменьшения сопро-тивленя мышц промежности можно надавить пальцем на заднюю стенку влагалища.
После того как зеркало введено, им следует осуществлять постоянное легкое давление книзу, чтобы немного растянуть промежность и создать пространство дня манипуляций зеркалом. Растяжимость промежности и задней стенки влагалища является важным условием д ля эффективной и удобной работы с зеркалом (а также д ня бимануального и ректовагиналь-ного исследований). Давление вверх вызывает боль в высокочувствительной области уретры и клитора. Зеркало вводится настолько, насколько оно способно войти, что в большинстве случаев означает введение зеркала на всю длину. Затем зеркало осторожно раскрывается. При леїком его покачивании шейка матки соскальзывает между створок зеркала и становится доступной осмотру. Потом зеркало фиксируется в открытом виде с помощью винта под большим пальцем. Трудности в выведении шейки матки д ля осмотра обычно являются следствием недостаточно глубокого введения зеркала. Если зеркало введено полностью, его раскрытие не вызывает неприятных ощущений.
Когда зеркало фиксировано в нужном положении, оно, как правило, стоит неподвижно и его можно не держать. У большинства пациенток достаточная степень раскрытия створок достигается использованием только одного верхнего винта. Иногда, однако, требуется еще большее расширение. Это можно сделать, осторожно увеличивая вертикальное расстояние между створками зеркала с помощью винта на рукоятке.
Установив зеркало в нужном положении, можно исследовать шейку матки и своды влагалища. Производится взятие мазков, в том числе нативных («мокрых»), и материала для культуральных исследований.
