Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Жалобы на обнаруженное образование в груди, сопровождаемые опасениями по поводу рака, представляют для врача одну из наибольших трудностей в дифференциальной диагностике. Если образования твердые, круглые, хорошо контурированные, то они скорее всего являются
Таблица 21.4.
Стадии рака молочной железы*
фиброаденомами. Очаги уплощенной губчатой консистенции характерны для злокачественной опухоли, хотя другие состояния, например, жировой некроз, также вызывают подобные изменения. В любом случае обязательно дальнейшее исследование (определение гистологической структуры образования путем открытой или пункцион-ной биопсии). Один из вариантов тактики обследования показан нарис. 21.10.
Кровянистые выделения из соска являются основным признаком внутрипротоковой папилломы. Тем не менее любые спонтанные односторонние выделения из соска требуют тщательного обследования. По цвету или прозрачности выделений нельзя исключить рак. Цитологическое исследование выделений из соска дает 20% ложноотрицательных результатов, что значительно снижает его ценность. Для уточнения диагноза требуются маммография и биопсия.
Классификация TNM**
Т
TIS
Т1
Т1а,Т2а,ТЗа
Т2
Т1б,Т2б,ТЗб
ТЗ
Т4
Т4а
Т4Ь
Т4с
T4d
N
N0
N1
Nla
Nib
N2
N3
М
МО
Ml
Первичная опухоль
Болезнь Педжета только самого соска, без какой-либо определяемой опухоли Подвижная опухоль размером меньше 2 см
Опухоль размером 2—5 см, фиксированная к подлежащей грудной фасции или мышце Опухоль размером более 5 см
Опухоль любого размера, с прямым прорастанием в кожу или в грудную стенку
С фиксацией к грудной стенке (включая ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу)
С отеком («лимонная корка») и изъязвлением кожи груди, или кожными узелками-сателлитами на стороне поражения Одновременно Т4а и Т4Ь Воспалительный рак
Втяжения кожи, соска или иные изменения кожи (кроме указанных в Т4Ь) могут иметь место при ТІ, Т2, ТЗ, но это не меняет классификацию Региональные лимфатические узлы
Подмышечные лимфоузлы на стороне поражения не увеличены Пальпируются подвижные лимфоузлы на стороне поражения Считается, что лимфоузлы интактны Считается, что лимфоузлы поражены
Лимфоузлы на стороне опухоли поражены, спаяны друг с другом или с другими соседними структурами
Поражены над- и подключичные лимфоузлы на стороне опухоли или есть отек руки
Отдаленные метастазы
Признаков отдаленных метастазов нет
Есть отдаленные метастазы
Определение клинических стадий с использованием классификации TNM
Стадия I Т1а N0 или Nla МО
Tib ' N0 или Nla МО
Стадия II ТО Nib МО
Т1а Nib МО
Tib Nib МО
Т2а N0,Nla или Nib МО
Т2Ь N0,Nla или Nib МО
Стадия III ТЗ Любое N МО
Любое Т N2 МО
Стадия IV Т4 Любое N Любое М
Любое Т N3 Любое М
Любое Т Любое N Ml
* Система стадий предложена Международным противораковым союзом и Американским объединенным комитетом по определению стадий и результатов лечения рака.
** Tumor-Node—Metastasis
192
Раздел III. Гинекология
Выделения из соска у пожилых пациенток, сопровождающиеся жжением, зудом или другими неприятными ощущениями в области соска, скорее всего являются проявлениями протоковой эктазии. Эти выделения обычно густые или липкие и имеют цвет от серого до черного. Как и в других случаях выделений из соска, для точного установления диагноза требуется биопсия.
ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Методы лечения
Лечение рака молочной железы преследует три цели: а) удаление самой опухоли; б) лечение отдаленных метастазов; в) улучшение качества жизни пациенток. В большинстве случаев рак молочной железы лечится хирургическим путем с применением дополнительных методов терапии. Раковый процесс распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам и частично путем прямой инфильтрации. Учитывая эти особенности развития заболевания, изменяются принципы лечения от традиционной радикальной операции к терапии, направленной как на устранение местного процесса, так и отдаленных его проявлений. Если опухоль имеет сугубо локальный характер, то 5-летняя выживаемость составляет 90%. При ее распространении на регионарные лимфоузлы выживаемость снижается до 50-70%. К сожалению, приблизительно у 50% пациенток к моменту установления диагноза имеется поражение подмышечных лимфоузлов. В зависимости от стадии заболевания (таблица 21.4), наличия гормональных рецепторов
на поверхности клеток опухоли дополнительное лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, гормонотерапию или комбинацию всех трех методов лечения. Подход к лечению рака молочной железы должен быть индивидуальным.
Контроль
Пациентки с диффузным уплотнением молочных желез и без явных признаков локальной опухоли могут регулярно наблюдаться в различное время менструального цикла. Пациентки, у которых была выполнена аспирация содержимого кисты (получена чистая жидкость) и отсутствуют пальпируемые образования, должны быть осмотрены через две недели. Любое повторное появление кисты требует выполнения неотложной биопсии или дополнительных исследований. Некоторые специалисты рекомендуют выполнять маммографию вслед за аспирацией содержимого кисты с целью поиска других изменений. Мы считаем, что такой вариант действий должен определяться индивидуально, с учетом анамнеза и особенностей каждой пациентки.
