Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Скрининговая маммография с лучевой нагрузкой около 0.5 рад дает возможность обнаруживать маленькие непаль-пируемые образования размером 1—2 мм, микрокальци-фикаты и другие изменения, подозрительные на злокачественную опухоль (рис. 21.6, 21.7). Чувствительность этого метода составляет 85%, и поэтому он является важным дополнением к данным клинических обследований и расширяет показания для проведения биопсии.
Для исследования патологии молочной железы было предложено УЗИ. Этот метод очень полезен для дифференциальной диагностики кист и плотных образований, но относительно выбора тактики клинического ведения он дает мало дополнительной информации. Термография и просвечивание молочной железы не применяются на практике. Пока еще изучается эффективность метода ядерно-мапштного резонанса в диагностике патологии молочной железы.
Аспирация кисты молочной железы
Простой и очень ценный диагностический прием — это аспирация через иглу (рис. 21.8). Если имеется образование, напоминающее кисту, его следует пунктировать иглой 22—25 калибра и аспирировать его содержимое. Манипуляция может оказаться не только диагностической, но и терапевтической. У пациенток старше 35 лет из-за повышенной возможности злокачественного новообразования перед аспирацией нужно выполнять маммографию. Во время процедуры может произойти кровоизлияние в кисту, и это нарушит маммографическую картину, если делать снимки после аспирации.
в
Рисунок 21.4. Скрининговая маммография в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.
Глава 21. Заболевания молочной железы
189
Рисунок 21.5. Маммография в косой медиолатеральной прекции, с захватом подмышечной доли железы.
Рисунок 21.6. Многоочаговая внутрипротоковая карцинома. При ближайшем рассмотрении видны множественные грозди кальцификатов (указаны стрелками) и два образования. Пальпировалось только большее образование.
Рисунок 21.8. Пункция (А) и аспирация (Б) содержимого кистозного образования молочной железы. В фиксированное, как показано, образование вводится игла и путем осто-эожной аспирации удаляется его содержимое.
Рисунок 21.7. Флюоромаммограмма.
Маленькая скиррозная карцинома (указана белой стрелкой) отличается от четко ограниченной фиброаденомы (указана черной стрелкой).
Жидкость, полученная при пункции у пациентки с фиброзно-кистозной мастопатией, обычно имеет соломенную окраску. Если киста существует долго, ее содержимое может приобрести темно-коричневый или зеленый оттенок. Цитологический анализ полученной жидкости обычно малоинформативен.
Аспирационная тонкоигольная биопсия
Аспирация клеток из образования молочной железы через тонкую иглу становится все более распространенным методом исследования. При этой манипуляции через опухоль
190
Раздел III. Гинекология
несколько раз проводится игла 16—22 калибра, при этом в шприце создается отрицательное давление (рис. 21.9). Полученный материал подвергается гистологическому или цитологическому исследованию. Чувствительность метода равна 70-90% и 20% составляют ложноотрицательные результаты. Поэтому, если результат аспирации отрицательный, нужно выполнить открытую биопсию. Качество этого метода исследования главным образом зависит от возможностей экспертной морфологической службы.
Открытая биопсия
Окончательный метод исследования любой опухоли молочной железы — открытая биопсия. Она обычно выполняется под местной анестезией. Разрезы производятся в ради-
альном или циркулярном направлениях. Если образование, подлежащее биопсии, имеет небольшие размеры или труднодоступную локализацию, следует прибегнуть к предоперационной идентификации. Для этого под рентгеновским контролем в образование вводится J-образный проводник (так называемая биопсия по игле). Для того, чтобы окончательно убедиться, что удалено нужное образование, следует получить его послеоперационный рентгеновский снимок и сопоставить с предшествующим изображением (рис. 21.10).
Дифференциальная диагностика
Наиболее характерные жалобы — на боли и наличие образования. Эти два симптома вызывают беспокойство у пациенток и вынуждают их обращаться за помощью. По-
Рисунок 21.9. Пункция и аспирация солидного образования молочной железы. Игла вводится в образование несколько раз под разным углом в разные участки. При этом в шприце поддерживается постоянное разрежение.
ш
' 'W
Рисунок 21.10. Предварительная локализация и маркировка иглой под маммографическим контролем непальпируемого образования перед его биопсией. А — ячеистая пластина накладывается на молочную железу со стороны, ближайшей к образованию; Б — по маммограмме определяется ячейка над непальпируемым, предположительно злокачественны»^ звездчатым образованием; В и Г — проводниковая игла вводится в образование под контролем маммограммы; Д — иссечение образования вдоль иглы; Е — снимок удаленного образования показывает, что это именно тот объект, который и подлежал удалению.
Глава 21. Заболевания молочной железы
191
этому они заслуживают особого внимания и требуют быстрой оценки.
Диффузные двусторонние боли в груди возникающие перед менструацией, чаще всего являются симптомом фиброзно-кистозной мастопатии. Похожие боли могут быть обусловлены грудным радикулитом или воспалительными изменениями реберно-грудинных хрящей (синдром Титце). Четко локализованная боль бывает результатом быстрого расширения кисты, закупорки протока или воспаления (например, мастита). Менее 10% больных раком молочной железы жалуются на боли в начале заболевания.
