Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Саркомы Цистосаркома Стромальная саркома Липосаркома Ангиосаркома Лимфомы Редкие виды рака Карцинома потовой железы Трубчатая карцинома Железисто-кистозная карцинома Метапластические поражения Воспалительная карцинома (2%)
Болезнь Педжета (1%)
Метастатические раки
Глава 21. Заболевания молочной железы
187
?
Ф
><
jQ
00
CD
§
?
О
2
о
ф
?-
с;
Время (годы)
(Базируется на основании среднего времени удвоения, равного 100 дням)
Рисунок 21.3. Маммографическое и клиническое обнаружение опухоли. Время удвоения количества опухолевых клеток условно принято за 100 дней. Видно, что раковую опухоль можно обнаружить маммографически значительно раньше, чем определить клинически.
дуется широко применять маммографические исследования у пациенток с выраженными факторами риска, а также проводить активную санпросветработу по вопросам самоконтроля и самообследования молочных желез.
Симптомы
На ранних стадиях развития раковая опухоль обычно безболезненна и может быть подвижной. По мере роста ее границы становятся менее отчетливыми и она фиксируется к поддерживающим связкам или подлежащей фасции. Выделения из соска и изменение кожи («лимонная корка») возникают на поздних стадиях и указывают на плохой прогноз. Приблизительно в 80% случаев рак молочной железы определяется в виде солидного образования.
Клинические аспекты
Анамнез и соматическое обследование
Внимательное изучение анамнеза и стандартное соматическое обследование очень важны для диагностики рака молочной железы. Тщательное физикальное исследование молочных желез должено быть частью каждого гинекологического обследования (см. главу 1). У каждой пациентки нужно выяснить обследует ли она самостоятельно молочные железы. Самообследование молочных желез нужно проводить ежемесячно. В 90% случаев раковая опухоль молочной железы обнаруживается самой пациенткой. Это говорит о значимости этого обследования. У каждой пациентки нужно собрать полный семейный, общесоматический, менструальный и акушерский анамнезы. Следует также определить все наиболее значимые факторы риска. Несмотря на то, что эти факторы помогают выявлению только 25% всех случаев заболевания, тем не менее они играют значительную роль при планировании осмотров и амбулаторном наблюдении.
Знакомясь с анамнезом пациентки, имеющей какие-то проблемы с молочными железами, надо целенаправленно выяснять такие моменты, как наличие боли, напряженности, какого-либо образования в железе или выделений из соска. Важно обратить внимание на длительность симпто-
мов и их динамику. Особенно следует отмечать любые изменения, связанные с менструальным циклом.
Молочные железы должны осматриваться врачом ежегодно, а также всякий раз при наличии каких-либо жалоб со стороны желез. Обследование должно начинаться с визуального осмотра обеих грудей, оценки их контура, симметричности, состояния кожи, сосков. Это нужно делать в двух положениях пациентки — вертикальном и горизонтальном. Руки пациентки также должны быть поочередно в двух позициях, — опущенными вдоль туловища и поднятыми за голову. В первом случае руки еще следует поставить на бедра и сильно прижать, напрягая грудные мышцы. Пальпация грудной железы проводится планомерно подушечками пальцев, как бы перекатывая ткань железы между пальцами и подлежащими тканями. Пальпация может происходить по квадрантам или по спирали, но так, чтобы была обследована вся железа. Нужно обязательно пальпировать подмышечную и надключичную области.
Оценка данных
Любая жалоба со стороны пациентки на какие-либо изменения в молочных железах должна сопровождаться изучением анамнеза, физикальным обследованием и при необходимости дополняться четырьмя другими дополнительными методами исследования: визуализацией, аспирацией тонкой иглой, биопсией тонкой иглой и открытой биопсией.
Методы визуализации
В настоящее время единственным неэкспериментальным методом визуализации молочной железы является маммография. Маммография — это оновной способ скринингового выявления раннего поражения молочных желез. Именно благодаря использованию этого метода, смертность от рака молочной железы снижена на 30%. Смертность могла бы быть снижена и на 50%, если бы все женщины старше 40 лет ежегодно проходили маммографию.
Процедура скрининговой маммографии (рис. 21.4) заключается в следующем. Молочная железа прижимается к кас-
188
Раздел III. Гинекология
сете с пленкой в двух проекциях — краниокаудальной и медиолатеральной и выполняются четыре снимка (по два на каждую железу), образующие стандартную маммограмму (рис.
21.4). Режим съемки мягкий и получаемая доза излучения мала. Прижатие груди к кассете необходимо для того, чтобы полностью захватить всю ткань железы и обеспечить наилучшую визуализацию. Подмышечная добавочная доля (доля Spence) иногда не полностью попадает в границы снимков и это нужно учитывать при их интерпретации. Для устранения этой проблемы в некоторых клиниках используют косую медиолатеральную проекцию. Она позволяет захватить больший объем подмышечных тканей (рис. 21.5).
