Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Вероятность развития раневой инфекции после кесарева сечения составляет от 3 до 8 %; профилактическое применение антибиотиков снижает ее на 50 %. Предрасполагающими факторами являются ожирение, диабет, применение глюкокортикостероидов, сниженный иммунитет, анемия, плохой гемостаз в ране с образованием гематомы. Лихорадка сопровождается болью, напряженностью, гиперемией в области раны. Чаще всего такая клиническая картина развивается на 3~4-й день после родоразрешения. Возникаем уплотнение краев раны и появляются выделения из нее. Как при любой раневой инфекции, рана должна быть обследована зондом, чтобы определить распространенность воспаления, убедиться, что фасция не вовлечена в процесс и обеспечить адекватный отток гнойного или серозно-геморрагического отделяемого. Следует взять раневое содержимое для посева, после чего даже при хорошо налаженном дренировании назначается антибиотик широкого спектра действия. Можно применять лечение открытой раны. Если инфекция распространяется под фасцию и приводит к расхождению ее краев, следует произвести повторную хирургическую обработку раны, удалить нежизнеспособные ткани и вновь сблизить края фасции. Швы на кожу накладываются позже.
Инфекция после эпизиотомии возникает очень редко (менее 0.25% всех случаев), что на первый взгляд странно, учитывая обилие разнообразной микрофлоры в этой области тела. Воспаленные края раны становятся отечными и болезненными. Отмечается прорезывание первичных швов. Оставшиеся швы надо снять и обеспечить хороший отток отделяемого из раны, что ограничит распространение инфекции и ускорит заживление. Сидячие ванны также ускоряют заживление. Последующее наложение швов производится вскоре после окончательного очищения раны.
Некротизирующий фасциит (гангрена)— это редкое инфекционное осложнение, которое может возникнуть на промежности или в области операционной раны на брюшной стенке. Он вызывается особо вирулентной микрофлорой, поражает подкожные ткани, мышцы и фасции, и часто имеет фатальный характер. Процесс может распространяться вниз, на бедро, или вверх, на живот и грудь. Некроти-зированные ткани во время хирургической обработки следует немедленно удалять до достижения здоровых тканей. Лечение состоит в антибиотикотералии, поддержке функций сердечно-сосудистой системы и последующей кожной пластике. Высока вероятность летального исхода; даже при проведении полноценной интенсивной терапии летальность составляет около 50%. Наиболее эффективным способом борьбы со столь грозным осложнением являет-
ся ранняя диагностика начальных симптомов или данные некротизирующего фасциита.
СЕПТИЧЕСКИЙ ТАЗОВЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ
Септический тазовый тромбофлебит является редким состоянием, осложняющим инфекционно-воспалительные процессы в полости таза. Венозный отток от тазовых органов в основном происходит слева направо, через правую яичниковую вену. Стаз крови в расширенных тазовых венах при присутствующей инфекции предрасполагает к септическому тромбозу этих сосудов. Затем через нижнюю полую вену инфицированные микротромбы могут попасть в легкие и другие органы, вызывая тромбоэмболию.
Клинически данное осложнение проявляется лихорадкой и тахикардией в течение нескольких дней на фоне ан-тибиотикотерапии, проводимой в связи с предполагаемым метритом. Иногда может отмечаться болезненность матки и ослабление перистальтики кишечника. Можно уточнить диагноз с помощью компьютерной томографии (или другого метода визуализации), но обычно в данной клинической ситуации начинают эмпирическое лечение гепарином. Быстрое исчезновение лихорадки и тахикардии, обычно в течение суток, подтверждает диагноз. Антикоагулянтную терапию проводят как минимум 7 дней, а максимально — до 30 суток.
МАСТИТ
Воспаление молочных желез у кормящей женщины обычно возникает в первые дни после родов, но оно может начаться и спустя несколько месяцев. Первоначальные симптомы могут быть стертыми. Пациентки часто жалуются на значительное повышение температуры (38.0°С и выше), общее недомогание, ломоту во всем теле. Симптоматика в отношении самой груди неопределенна, но при целенаправленном опросе пациентка обычно отмечает ее болезненность. Часто кормящая мать считает, что у нее вирусное заболевание, и обращается к лечащему врачу за советом относительно безвредности приема противогрипозных препаратов на фоне лактации.
Через несколько дней после появления первых симптомов локальная симптоматика становится очевидной. Определяется гиперемия и болезненность воспаленного участка груди, часто с пигментацией и уплотнением. Данный участок может соответствовать сегменту железы. Практически всегда имеется одностороннее воспаление. В половине случаев из молока высевается Staphylococcus aureus; в остальных случаях не удается выделить какой-либо преобладающий микроорганизм. Источником инфекции является глотка ребенка, поэтому не стоит беспокоиться о ВОЗМОЖНОСТИ заражения ребенка матерью при кормлении.
В настоящее время посев молока на микрофлору не считается обязательным. Поскольку основным возбудителем является S. aureus, для лечения обычно используют пенициллиназорезистентные антибиотики, — например. диклоксациллин (по 500 мг внутрь через 6 ч). Первые признаки улучшения возникают быстро, а значительное улучшение наступает через 24-36 ч. Во избежание рецидиве пациентка должна провести полный курс антибиотикоте-рапии. Строгой необходимости воздерживаться от кормления больной грудью нет, хотя некоторые пациентки отмечают значительную пользу от прекращения кормлениж этой грудью в первые 1—2 дня лечения.
