Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТКИ С ЛИХОРАДКОЙ
Локализация и последовательность возникновения очагов инфекции после естественного или хирургического родоразрешения относительно предсказуема. В первый день после операции это обычно легкие (ателектазы, пневмония); на второй день — мочевыводящие пути (цистит, пиелонефрит); на третий день — сама рана (поверхностная инфекция, некротический фасциит); на четвертый день — конечности (тромбофлебиты). Наиболее частым вариантом послеродовой инфекции является метрит (воспаление тканей, прилежащих к полости матки), которому обычно сопутствует лихорадка на первый или второй день после родов. Наконец, инфекция молочных желез (мастит) может развиваться в первые несколько недель после родов, чаще у кормящих грудью женщин.
При обследовании лихорадящей пациентки следует уточнить особенности течения родов. Если, например, симптомы амнионита и фебрильная температура присутствовали уже во время родов, можно с достаточной уверенностью считать причиной лихорадки метрит. Очень важно оценить легочную симптоматику, возможные нарушения
ж 954
177
178
Раздел II. Акушерство
со стороны мочевыводящих путей, болезненность в области живота и таза. Физикальное обследование должено включать аускультацию и перкуссию легких, поколачи-вание по поясничной области (оценка симптома Пастер-нацкого), пальпацию брюшной полости, тщательный осмотр ран, аускультацию перистальтических шумой, осмотр промежности (если была эпизиотомия или разрывы), влагалищное исследование, осмотр и пальпацию нижних конечностей и осмотр мест внутривенных инъекций. Хотя при влагалищном исследовании может обнаруживаться только болезненность матки, исследование подтверждает отток лохий. Одновременно оно позволяет оце-
Флегмона после кесарева сечения
Рисунок 20.1. А. Метрит. Инфекция может распространяться из места прикрепления плаценты (А) или травм шейки и влагалища (Б, В) в рыхлые ткани параметрия (Г). Б. Флегмона после кесарева сечения. Инфекция проникает из места разреза в сторону, к стенке таза; при влагалищном исследовании флегмона определяется в виде плотного образования рядом с маткой.
нить состояние придатков, что особенно важно при длительной лихорадке (формирование абсцесса в этой области). Посев крови на микрофлору проводится только при тяжелых проявлениях инфекции, подозрении на сепсис, особенно высокой лихорадке или отсутствии реакции на проводимую начальную терапию.
МЕТРИТ
Наиболее частым инфекционным осложнением после операции кесарева сечения является воспаление матки. Часто его называют эндометритом, но это неточно, поскольку инфекция обычно проникает глубже тонкого слоя эндометрия в лежащий под ним миометрий, далее в ткани параметрия, вплоть до формирования в некоторых случаях тазовых абсцессов. Следовательно, более предпочтителен термин «метрит». Особый случай — образование после операции кесарева сечения флегмоны, когда воспаление распространяется от ребра матки к стенке таза, формируя псевдообъемное образование (рис. 20.1). Основными факторами, приводящими к развитию метрита при родах через естественные родовые пути, являются затяжные роды, преждевременный разрыв околоплодных оболочек и наличие ам-нионита во время беременности.
Лихорадка и болезненность матки — характерные признаки метрита. Если воспаление переходит на параметрий и придатки, они также становятся болезненными. Симптомы раздражения брюшины и ослабление перистальтических шумов указывают на более тяжелый характер инфекции, включая возможность формирования абсцесса. Обычно отмечается лейкоцитоз от 15 до 30 х 109/л, но интерпретировать его нелегко, поскольку для раннего послеродового периода, лейкоцитоз характерен и в норме.
Как практически все тазовые инфекции, метрит имеет полимикробную природу. Обычно присутствуют аэробная и анаэробная микрофлора, с преобладанием последней. Наиболее часто встречающиеся виды бактерий приведены в табл. 20.2. Очень сложно сделать бактериологическое исследование именно содержимого полости матки, поскольку при взятии материала в него избежно попадает микрофлора цервикального канала и влагалища. На практике обычно сразу, до выполнения посевов, назначается лечение антибиотиками широкого спектра, воздействующими на разные группы бактерий.
Применяются различные варианты начальной анти-биотикотерапии. Преимуществами однокомпонентной терапии являются простота ее проведения и меньшая стоимость. Обычно применяются цефалоспорины, такие как цефотетан и цефокситин. В качестве двухкомпонентной терапии используется комбинации ампициллина с ами-ногликозидом или клиндомицина с гентамицином. Многие начальные схемы лечения имеют «бреши» в своем спектре действия, т.е. один или несколько микроорганизмов могут оказаться нечувствительными к вводимому антибиотику. Поэтому, если в течение 48—72 ч нет эффекта от проводимой антибиотикотерапии, дополнительно назначается другой антибиотик. В условиях стационара целесообразно начинать антибиотикотерапию с
Таблица 20.2.
Микрофлора при тазовой инфекции
Аэробная Анаэробная
