Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Глава 17. Контроль состояния плода во время родов
159
Таблица 17.4.
Степени тяжести разных типов децелераций
Тип/степень Урежение (мин-1) Продолжительность
(С)
Вариабельная
Легкая Любое значение <30
Средняя <70 >30, <60
Тяжелая <70 >60
Поздняя
Легкая <15 Любая
Средняя 15-45 Любая
Тяжелая >45 Любая
ной гипоксии и ацидемии. Если ЧСП снижается менее 60 мин-1, возможна временная дисфункция синоатриального узла с транзиторной «остановкой сердца». Деце-лерации ниже 60—70 мин-1 требуют тщательного изучения вызвавшей их причины. И вариабельные, и поздние лецелерации классифицируются по степеням на легкие, средние и тяжелые, причем угроза возникновения гипоксии и ацидоза увеличивается соответственно степени лецелерации (табл. 17.3 и 17.4).
Поздними децелерациями называются замедления ЧСП, которые возникают после начала схватки, достигают наименьшего значения позднее пика сокращения и возвращаются к исходному значению через некоторое время после окончания схватки. Графически поздние децелерации являются зеркальным отражением маточных сокращений, но смещенных во времени. Они рассматриваются как угрожающий признак, особенно если повторяются и сочетаются со снижением вариабельности. Поздние децелерации иногда являются признаком маточно-плацентарной недостаточности, которая возникает из-за снижения маточного кровообращения или ухудшения функции плаценты. В результате уменьшается межворсинчатый обмен кислорода и углекислого газа и прогрессирует ацидемия и гипоксия плода. Следовательно, этот вид децелераций обусловлен причинами, вызывающими маточно-плацентарную недостаточность: перенашиванием, отслойкой плаценты, гипертензией, диабетом, анемией, сепсисом матери и нарушениями сократительной деятельности матки (гиперстимуляцией или гипертонусом).
Два механизма, связанные с гипоксией и ацидемией плода, определяют развитие поздних децелераций: опосредованный через хеморецепторы вагусный рефлекс и/или гипоксическая депрессия миокарда. В таких ситуациях требуется вмешательство, характер и сроки которого зависят от результатов всесторонней оценки состояния плода и матери. При прогрессирующем ухудшении состояния плода необходимо срочное вмешательство. Для определения дальнейшей тактики действий часто используется прямое измерение кислотно-щелочного состояния плода.
Оценка кислотно-щелочного состояния плода
При нормальном функционировании маточно-плацентарной системы, даже стресс, вызываемый сокращениями матки, не способен нарушить кислотно-щелочное состояние (КЩС) плода. Показатели нормального КЩС плода в пуповинной крови при доношенной беременности приведены в таблице 17.5. При маточно-плацентарной недостаточности неадекватная оксигенация плода приводит к переключению с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая образование молочной кислоты и развитие ацидоза, что усиливает отрицательное воздействие гипоксии. Первичным ответом плода является перераспределение и централизация кровотока к мозгу и сердцу. С прогрессированием внутриутробной гипоксии возникают поздние децелерации, а с присоединением ацидоза — снижение вариабельности от удара к удару. Происходит поражение миокарда и мозга, и последующее поражение других органов. При появлении первых признаков угрожающего состояния (повторяющихся поздних децелераций и уменьшении вариабельности) требуется прямое измерение КЩС плода. Наиболее часто с этой целью определяется газовый состав или pH капиллярной крови из кожи головки плода.
ИССЛЕДОВАНИЕ PH/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА
Процедура взятия капиллярной крови требует соблюдения определенных условий. Необходимо, чтобы плодные оболочки были разорваны, предлежащая часть опущена настолько, чтобы быть доступной через шейку матки, которая должна быть раскрыта минимум на 2—3 см. Убедившись в хорошем доступе к предлежащей части (головке или ягодицам), через цервикальный канал вводят пластиковый или металлический тубус и прижимают его к коже (обычно волосистой части головки). Поверхность кожи тщательно очищают и тубус плотно прижимают к ней, чтобы избежать разбавления крови амниотической жидкостью. На кожу наносят тонкий слой силиконового геля для создания гладкой однородной поверхности, на которой сможет сформироваться капля крови. Затем специальным ланцетом выполняют маленький разрез, и образующиеся капли крови собирают для исследования в гепаринизированный капилляр. Место разреза тампонируют на время одного-двух сокращений матки, пока не остановится кровотечение. Следует быть внимательным, чтобы не сделать разрез на родничке или линии шва. Родовая опухоль не влияет на точность результатов исследования (рис. 17.4).
Данные анализа крови, полученной из кожи предлежащей части, обычно трудно интерпретировать, поскольку не существует абсолютных параметров, определяющих необходимость и объем вмешательства. Результаты данного исследования, как и другая информация о состоянии плода, должны оцениваться в совокупности, чтобы иметь наиболее полное представление о состоянии системы мать-плод
