Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
-¦V "S
7^9^ \ ' 4 ’ \ r ^-
А ОП
12U
і
|
on
yu
|
60
1
30
Рисунок 17.2. Синусоидальный ритм сердцебиений плода, обусловленный кровотечением в системе мать-плод и тяжелой анемией плода.
говременная вариабельность имеет нерегулярный четко отчерченный волнообразный характер, по 3-5 циклов в минуту с амплитудой от 5 до 15 мин-1. Эти варианты сердечной деятельности встречаются в норме после 28 недель беременности; их и особенно их отсутствие трудно интерпретировать в более ранние сроки беременности.
Кратковременная вариабельность регистрируется только с помощью скальп-электрода плода (СЭП) (электрод, подведенный к волосистой части головки плода). Долговременная вариабельность может регистрироваться, хотя и не так хорошо как СЭП, доплеровским датчиком. Снижение вариабельности связывается с внутриутробной гипоксией и/или ацидозом плода, применением препаратов, угнетающих ЦНС плода (приемом матерью наркотических анальгетиков), тахикардией плода, аномалиями развития ЦНС и сердца плода; затяжными маточными сокращениями (гипертонусом матки), недоношенностью и сном плода. Сниженную вариабельность надо интерпретировать очень тщательно, поскольку вызвавшая ее причина может быть временной (сон плода), и неправильная оценка приведет к неоправданному вмешательству.
158
Раздел II. Акушерство
180-
FHR-
100-
125
Отсутствие вариабельности
180-
FHR-
100-
Минимальная вариабельность
180-
FHR.
100-
Средняя вариабельность
180
FHR
100
Умеренная вариабельность
180
FHR
Выраженная вариабельность I
Рисунок 17.3. Вариабельность сердцебиений плода.
Периодические изменения частоты сердцебиений плода
ЧСП может изменяться в соответствии с сокращениями матки — периодически учащаться или замедляться. Эти изменения ЧСП зависят от двух механизмов:
а) врожденной способности сердца рефлекторно реагировать на какие-либо изменения, особенно на гипоксию и ацидоз;
б) гипоксии миокарда плода.
Периодические изменения ЧСП классифицируются в зависимости от их формы, величины (мин-1) и их связи с параметрами маточного сокращения. Это имеет прогностическое значение для оценки состояния плода во время родов (рис. 17.1).
Акцелерациями называются повышения ЧСП на 15 и более мин-1 и длительностью 15-20 секунд. Они обусловлены нормальной реактивностью плода, не страдающего от гипоксии или ацидоза. Акцелерации ЧСП являются достоверным показателем благополучного состояния плода. Раздражение головки плода пальцами акушера при влагалищном исследовании обычно вызывает у здорового плода учащение сердебиений, что используется некоторыми акушерами как тест благополучия плода. Для этой цели также используется наружная звуковая/вибрационная акустическая стимуляция.
Ранние децелерации — это урежения ЧСП (но не ниже 100 мин-1), которые возникают одновременно с началом сокращений матки, достигая своего самого низкого уровня во время пика сокращений, и возвращаются к базальному уровню к концу схваток, т. е. являются как бы зеркальными отражениями маточных сокращений. Они являются результатом сдавливания головки плода (тканями родово-
го канала, пальцами исследователя, ложками щипцов), вызывающего рефлекторный ответ через блуждающий нерв путем высвобождением ацетилхолина в синоатриальном узле плода. Этот ответ можно блокировать введением холино-литика, например, атропина. Ранние децелерации ЧСП являются физиологическими.
Вариабельные децелерации — это урежения ЧСП, которые возникают до, во время и после схватки (т. е. варьируют), характеризуются быстрым падения ЧСП, часто ниже 100 мин-1, а затем быстро возвращаются к базальному уровню. Их природа тоже рефлекторная, а причиной обычно бывает сдавление пуповины, которое реализуется через блуждающий нерв, с внезапным и неравномерным высвобождением ацетилхолина в синоатриальном узле, что придает кривой характерную обрывистую форму. Сдавление пуповины происходит при ее обвитии вокруг частей тела плода, из-за аномалий строения пуповины, чаще из-за наличия узлов и особенно в связи с маловодием, при котором нет буферного пространства, образуемого амниотической жидкостью. Вариабельные децелерации — это наиболее частые периодические изменения ЧСП. Они обычно корригируются изменением положения матери, при котором уменьшается сдавление пуповины. При маловодии или после излитая околоплодных вод эффективным методом терапии является амниоинфузия (в амниотическую полость искусственно вводится жидкость).
Если ЧСП падает ниже 100 мин-1, в асептических условиях следует выполнить влагалищное исследование для определения выпадения петель пуповины. Это редкое опасное осложнение приводит к развитию данного варианта изменений ЧСП. Если ЧСП падает до 60-70 мин-1 более чем на 30 секунд, повторение таких эпизодов отрицательно влияет на плод, вызывая развитие внутриутроб-
