Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Задача акушерского персонала состоит в своевремен-ж диагностике гипоксии плода и принятии необходимых мер по устранению или сведению к минимуму ущерба пя плода. Часто бывает сложно принять решение о ка-: м-либо вмешательстве из-за сложности интерпретации :зультатов кардиотокографии и данных кислотно-щелоч-: го состояния плода. Для облегчения оценки этих кос-: иных методов исследования гипоксии плода следует учитывать данные дородового наблюдения. Эти данные вклю-1ют акушерские факторы риска (например, артериаль-
Таблица 17.1.
диагностические критерии асфиксии плода
ную гипертензию, курение), результаты общесоматического, лабораторного и ультразвукового обследований (показатели толерантности к глюкозе, предполагаемая масса плода и т. д.) и результаты динамического тестирования (БПП, НСТ/КСТ). Комплексно оценивая всю полученную информацию, следует уделять особое внимание факторам, связанным с тремя основными причинами гипоксии плода: маточно-плацентарной недостаточностью, сдавлением пуповины, аномалиями развития плода (табл. 17.2).
Маточно-плацентарная система обеспечивает плод кислородом и питательными веществами, забирает и выводит из организма плода продукты аэробного метаболизма и углекислый газ. Когда система перестает справляться с данными задачами, возникает маточно-плацентарная недостаточность (МПН). Первичными проявлениями МПН являются: гипоксия плода, централизация кровотока к головному мозгу, сердцу и надпочечникам, повторные преходящие поздние децелерации сердечного ритма плода. Если внутриутробная гипоксия плода нераспознана, не устранена и прогрессирует, — это приводит к развитию дыхательного, а затем метаболического ацидоза. Обычно эти состояния имеют обратимый характер и исчезают при своевременной коррекции условий внутриутробного существования или экстренном родоразрешении.
Если родоразрешение происходит быстро, первая оценка по шкале Апгар может быть низкой, но вторая обычно выше. Шкала Апгар является методом оценки состояния новорожденного вскоре после рождения и составляет максимально 10 баллов (от 0 до 10, подробнее см. гл. 15, табл. 15.5). При нарастании гипоксии в определенный момент обменные процессы приобретают анаэробный характер, происходит централизация кровообращения к жизненно важным органам и постепенно, в дополнение к дыхательному, развивается метаболический
новорожденного, перенесшего тяжелую внутриутробную гипоксию непосредственно перед родами, помимо гипоксической энцефалопатии должны определяться следующие признаки гипоксического поражения:
Метаболический или смешанный ацидоз (pH артериальной крови из пуповины менее 7.00)
Оценка по шкале Апгар 0—3 балла через 5 минут после рождения
Наличие у новорожденного таких неврологических осложнений как судороги, кома, гипотония и дисфункции одной или бо-іее систем: сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, кроветворной, дыхательной или мочевыделительной
155
156
Раздел II. Акушерство
Таблица 17.2.
Причины внутриутробной гипоксии
Маточно-плацен- Отек плаценты тарная недоста- Диабет матери Водянка плода Резус-иммунизация Нарушения положения и прикрепления плаценты
Отслойка плаценты Предлежание ± приращение плаценты
Перенашивание
Задержка внутриутробного развития плода
Гиперстимуляция матки Выпадение петель пуповины Обвитие пуповины Узел пуповины
Аномальное прикрепление пуповины Аномальное строение пуповины Маловодне (любой этиологии) плода/аномалии Сепсис (матери/плода; хориоамнионит) Врожденные аномалии плода Задержка внутриутробного развития Недоношенность Переношенность
ацидоз. По мере прогрессирования патологического состояния происходит накопление молочной кислоты, что приводит к поражению жизненно важных органов плода, в первую очередь, головного мозга и миокарда. Если ребенок рождается на этом этапе, обе оценки по шкале Апгар оказываются низкими. При еще большем запаздывании с родоразрешением возникают тяжелые и нередко необратимые повреждения плода и даже его гибель.
К счастью, значительным изменениям кислотно-щелоч-ного состояния обычно предшествуют симптомы гипоксии плода, в первую очередь, изменения сердечной деятельности, которые выявляются с помощью кардиотоко-графии (КТГ) или аускультативно. Как только установлено угрожающее состояние плода, требуется немедленное вмешательство соответственно ситуации. Методика мони-торного контроля позволяет выявлять признаки внутриутробной шпоксии плода на самой ранней стадии.
МОНИТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ В РОДАХ Кардиомониторинг
Методы оценки сердечной деятельности
В настоящее время для оценки состояния плода широко используется кардиотокография (КТГ) — одновременная регистрация сердечной деятельности плода и сократительной активности матки. Существуют два вида КТГ — прямая и непрямая (подробнее см. гл. 16, рис. 16.1).
До появления КТГ для оценки состояния плода проводилась частая многократная аускультация тонов плода после схваток. За время применения КТГ были описаны различные варианты изменений сердечной деятельности и изучены их соответствие различным состояниям плода и прогностическая ценность. В последние годы стал обсуждаться вопрос о целесообразности применения КТГ у всех ражениц. Ни у кого не вызывает сомнений необходимость длительного постоянного мониторинга у пациенток «группы высокого риска», где предполагается зна-
