Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Сохраняющаяся задняя позиция затылочного предлежания ведет к удлинению родов (приблизительно на 1 ч у повторнородящих и на 2 ч у первородящих). Иногда родії при задней позиции невозможны и головку следует повернуть в переднюю позицию до начала второго периода родов. Это делается вручную или, если это необходимо, — щипцами или вакуум-экстракгором.
При затылочном предлежании наиболее благоприятней; является передняя позиция — при этом головка проходит через родовые пути наименьшим размером. При сохраняли-
Глава 16. Патологические роды
147
Рисунок 16.2. Клинические ситуации, приводящие к дистоции.
иейся задней смешанной позиции, когда одна или несколько челких частей плода предлежат одновременно с головкой или ягодицами (1 случай на 700 родов), обычно в процессе родов зыпавшая мелкая часть уходит обратно в полость матки. Если этого не происходит, или когда выпадает пуповина (15-20% лучаев), — требуется кесарево сечение. Кесарево сечение яв-іяется единственным методом родоразрешения при дисто-хии, вызванной таким положением плода, которое нельзя вменить мануально или инструментально (рис. 16.2).
Патологические роды могут быть результатом аномалий пода, включая гидроцефалию, и опухолей мягких тканей. Іородовое ультразвуковое обследование позволяет заранее выявлять неблагоприятные факторы, снижая количество неожиданных патологических родов.
Эценка родовых путей
К сожалению, измерения костного таза в малой степени юзволяют предсказать успешность родоразрешения через стественные родовые пути. Это связано с недостаточной очностью самих измерений и с непредсказуемостью инди-идуального механизма родов и приспособляемости плода. ииническая пельвиометрия, то есть ручное измерение диаметров таза (см. гл. 3), не дает уверенности в том, что плод может пройти через родовой канал, исключая редкие слу-ли, когда размеры таза настолько малы, что делают его «полностью непроходимым». Рентгенопельвиометрия и другие лзуализирующие способы измерения таза также имеют минимальную клиническую ценность при выборе показаній для кесарева сечения из-за угрозы дистоции. Для того, тобы сделать вьюод, что кости таза препятствуют естесгвен-ому родоразрешению, следует убедиться в достаточной силе окращений матки. Кроме неадекватных размеров таза при-
чиной патологических родов могут быть изменения мягких тканей, например, переполненный мочевой пузырь или толстый кишечник, опухолевое образование придатков, фиброма матки. В некоторых случаях дистоция может быть следствием перидуральной анестезии из-за снижения тонуса мускулатуры тазового дня.
ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
Графическая регистрация динамики расширения и сглаживания шейки матки облегчает оценку характера родовой деятельности и установление варианта ее нарушения. В течении всего процесса родов следует постоянно следить за состоянием матери и плода. Роженица нуждается в ободрении и эмоциональной поддержке, особенно если роды затягиваются или предстоят какие-либо вмешательства. Во время ведения патологических родов необходимо, чтобы пациентка и была полностью информирована о происходящем.
Проводя каждое влагалищное исследование, следует оценивать раскрытие шейки матки в сантиметрах, степень ее сглаживания в процентах, позицию и высоту стояния предлежащей части, степень конфигурации головки. Результаты исследования сравниваются с предыдущими данными и отмечаются все изменения. При остановке продвижения плода по родовому каналу следует повторно клинически оценить соответствие размеров таза и плода. Это поможет выбрать способ родоразрешения — оперативный трансвагинальный либо оперативный трансабдоминальный.
Характер маточных сокращений оценивается пальпатор-но или при одновременном электронном мониторинге плода, как описывалось выше. Ранее для оценки размеров и формы материнского таза, а также позиции и степени встав-
148
Раздел II. Акушерство
ления предлежащей части плода в родах применялась рент-генопельвиометрия. К сожалению, время показало малую ценность данного метода исследования.
ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
Выделяют такие варианты патологических родов, как замедление родов и остановка родов. Примеры вариантов патологических родов изображены графически на рис 16.3.
Считается патологией, если латентная фаза у первородящих превышает 20 ч, а у повторнородящих — 14 ч. Причиной затяжной латентной фазы может быть аномальное положение плода, «незрелость» шейки матки к началу родовой деятельности, чрезмерная анестезия, диспропорция размеров плода и таза, неэффективные сокращения матки. Затяжная латентная стадия не обязательно является предвестником патологической активной фазы родов. Случается, что предполагаемая затяжная латентная фаза оказывается ложными схватками. Затяжная латентная фаза сама по себе не представляет опасности для матери и плода.
Затяжная активная фаза у первородящих характеризуется продолжительностью более 12 ч и скоростью раскрытия шейки матки меньше 1.2 см/ч; у повторнородящих — меньше 1.5 см/ч. Причинами затяжной активной фазы являются неправильное положение плода, диспропорция размеров плода и таза, использование избыточной дозы седативных средств, неадекватные сокращения матки, разрыв плодных оболочек до наступления активной родовой деятельности. Затяжная активная фаза может потребовать оперативного влагалищного родоразрешения или кесарева сечения, повышает риск внутриматочной инфекции и гипоксии плода. Если состояние плода не внушает опасений, медленное раскрытие шейки матки не нанесет вреда матери и плоду, и поэтому не следует вмешиваться в естественное, хотя и медленное, развитие процесса. С другой стороны, следует быстро диагностировать
