Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Если обнаруживается, что у пациентки нет активных родов (раскрытие шейки менее 3—4 см) и отсутствуют отягощающие факторы (акушерские и экстрагенитальные), беременную можно отпустить домой до начала истинных родов. Иногда при первичном осмотре врач-акушер не может однозначно оценить ситуацию. В таких случаях можно повторить осмотр через час. Если факт начала родов установлен точно, роженица помещается в специализированный родильный блок и начинается активное наблюдение за развитием родовой деятельности.
ПЕРИОДЫ РОДОВ
Хотя роды являются непрерывным процессом, их можно разделить на три функциональных периода. Первый период определяется как промежуток времени от начала родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки (10 см). Первый период родов, в свою очередь, подразделяют на 2 фазы — латентную и активную. В течение первой происходит сглаживание и начальное раскрытие шейки матки, обычно до 3—4 см; в течение второй — более быстрое раскрытие вплоть до полного. Второй период включает в себя сам процесс изгнания плода. Третий период начинается сразу после рождения плода и заканчивается рождением последа. Четвертый, или ранний послеродовый, период длится 2 часа сразу после рождения последа и в это время происходят самые значительные послеродовые изменения. В табл. 15.1 указана продолжительность всех периодов родов (по описанию Фридмана), а на рис. 15.7 это отражено графически.
схватках Брекстон—Гикса матка кажется достаточно эластичной.
Влагалищное исследование проводится в асептических условиях. При наличии значительных кровянистых выделений оно должно выполняться с особой осторожностью, поскольку источником кровотечения может быть предлежащая плацента (см. главу 9). Если есть сомнения, произошел разрыв плодных оболочек или нет, — перед пальцевым исследованием шейку матки следует осмотреть в зеркалах в стерильных условиях (см. главу 7). Осмотр в зеркалах также помогает уточнить источник кровотечения.
При пальцевом влагалищном исследовании определяется степень укорочения шейки матки, которая выражается в процентах. Например, если шейка укорочена наполовину от своей первоначальной длины в 2 см, то степень укорочения равна 50%; если сглажена полностью — 100%. Одновременно оценивается консистенция (плотная или мягкая) шейки матки (рис. 15.5). Несглаженная, но мягкая шейка скорее начнет изменяться под действием схваток, чем плотная. До того, как произошло полное сглаживание шейки, можно оценить ее положение относи-
ло начала родов 0% сглаженность
Начало сглаживания 30% сглаженность
Полное сглаживание
100% сглаженность Полное раскрытие
Рисунок 15.5. Сглаживание и раскрытие.
Глава 15. Физиологические роды
135
Рисунок 15.6. Степень вставления головки плода в полость малого таза.
Таблица 15.1.
Средняя продолжительность различных фаз и периодов родов и границы возможных колебаний
Паритет Латентная Активная Макси Второй
фаза (ч) фаза (ч) мальная период
скорость родов
раскрытия
(см/ч)
Первые 6.4 4.6 3.0 1.1
роды
Средняя
Границы* 20.1 11.7 1.2 2.9
Повторные 4.8 2.4 5.7 0.39
роды
Средняя
Границы* 13.6 5.2 1.5 1.1
ж От 5-й до 95-й перцентили
Время (часы)
Рисунок 15.7. График процессов раскрытия шейки мат-и опущения головки плода в течение 1 -го и 2-го периода родов.
МЕХАНИЗМ РОДОВ
Механизм (биомеханизм) родов — это совокупность изменений положения плода по мере его продвижения по родовому каналу. Как правило, плод рождается в головном затылочном предлежании (95%). Поэтому в данном разделе опис-ван именно такой вариант рождения. Механизм родов в тазовом предлежании имеет значительные отличия. Проходя по родовому каналу, головка должна проделать ряд движений, чтобы приспособиться к костям материнского таза. Эти движения происходят под воздействием маточных сокращений. Биомеханизм родов не есть рад отдельных движений, но единый последовательный процесс приспосабливания головки к костям таза, включающий а) вставление головки в малый таз; б) опускание по родовому каналу;
в) сгибание; г) внутренний поворот; д) разгибание; е) наружный поворот; ж) полное изгнание (рис. 15.8).
Вставление головки в полость малого таза означает опускание плоскости ее бипариетального размера ниже плоскости входа в малый таз, что определяется пальпацией нижнего полюса головки на уровне, или даже ниже уровня седалищных остей (степень вставления «О»). Значение этого этапа в том, что он свидетельствует о соответствии размеров головки плода и размеров костного таза. Вставление головки в полость малого таза до начала истинных родов происходит нередко, особенно у первородящих. Опускание головки по родовому каналу является необходимым условием для успешного прохождения по каналу всего плода. Наиболее быстро головка опускается в конце первого и во втором периодах родов. Рис. 15.7 графически демонстрирует процессы опускания головки и раскрытия шейки матки. Сгибание головки позволяет ей проходить по родовым путям своим наименьшим диаметром. Внутренний поворот, подобно сгибанию, обеспечивает продвижение головки по костному кольцу таза оптимальным образом. Разгибание головки происходит после того, как она достигнет выхода из полости таза. Разогнуться головку вынуждает направление родового канала. Наружный поворот происходит уже после рожде-
