Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Если имеется уверенность, что перенашивание беременности установлено точно, выбор дальнейшей тактики зависит: во-первых, от планов и желания самой пациентки, во-вторых, от оценки состояния плода, и, наконец, от состояния шейки матки. Готовность шейки матки (размягченность, сглаженность и, возможно, некоторое раскрытие) и согласие пациентки являются показанием к индуцированию родов. Если один или оба фактора не соответствуют вышеуказанным, следует применять выжидательную тактику в расчете на благоприятные изменения шейки матки и/или самопроизвольное начало родов. Одновременно необходим контроль состояния плода. Существует несколько схем выжидательного ведения, но ни одна из них не может считаться наилучшей. Большинство вариантов включает в себя ежедневный контроль шевелений плода, проведение нестрессовых или стрессовых (ок-ситоциновых) тестов 1-2 раза в неделю, регулярную ультразвуковую оценку объема амниотической жидкости. Широко используется определение биофизического профиля плода дважды в неделю.
Среди специалистов нет единого мнения, в какие конкретно сроки следует родоразрешать беременную с перенашивани-ем. Большинство сходится во мнении, что это должно происходить между 42-й и 43-й неделями. С целью родовозбужде-ния может быть использовано внутривенное введение оксито-цина или введение влагалищных суппозиториев с простагландинами (простин; карбопроста трометамин). У некоторых пациенток с особенно незрелой шейкой матки ее «созревание» можно ускорить, используя внугришеечные или внутривлага-лищные препараты простагландинов или ламинарии, — гидрофильное средство, которое, набухая, расширяет цервикальный канал (см. главу 16). Реже выполняется кесарево сечение без попыток индуцирования родов. Родоразрешение в четко определенные сроки можно назвать «агрессивным ведением» переношенной беременности. Сторонники такой тактики особенно подчеркивают резкое увеличение показателей заболеваемости и смертности после 43-й недели беременности. Современные методы наблюдения за состоянием плода дают основание более критично оценивать столь догматичный подход к жестко ограниченным срокам родоразрешения. Сторонники «выжидательного ведения» позволяют беременности продолжаться до тех пор, пока состоянию плода ничто не угрожает.
Опасность связанного с макросомией родового травматизма требует проведения ультразвуковой оценки предпо-
Глава 14. Переношенная беременность
129
лагаемой массы плода перед индуцированием родов. Показанием к кесареву сечению является предполагаемая масса плода более 4000 г и выше при сахарном диабете у матери или 4500 г и выше при отсутствии материнского диабета.
Всех пациенток с переношенной беременностью следует предупредить о необходимости немедленной госпитализации при появлении первых родовых схваток. С началом регулярной родовой деятельности необходимо проводить постоянный электронный мониторинг состояния плода в связи с повышенным риском возникновения гипоксии. Целесообразно выполнять раннее вскрытие плодных оболочек, что позволяет обнаружить наличие мекония в околоплодных водах, дает возможность наложить скальповый электрод и ввести внутриматочный катетер. Если умень-шенние количества амниотической жидкости приводит к чрезмерному сжатию пуповины, частота сердечных сокращений плода может урежаться. Инфузия физиологического раствора через внутриматочный катетер (амниоинфузия) создает защитный буфер для пуповины и ликвидирует данные децелерации. Запоздалые роды требуют постоянной готовности анестезиологического и педиатрического персонала, поскольку в любой момент консервативное родоразрешение может быть заменено на оперативное (кесарево сечение) и очень высока угроза аспирации мекония.
Непосредственно в момент рождения плода надо быть готовым к выполнению специальных действий. Если в око-
Рисунок 14.1. Прием Мак Робертса: чрезмерное сгибание бедер для оказания помощи при дистоции плечиков.
лоплодных водах присутствует меконий, то сразу после рождения головки, еще до рождения плечиков, необходимо удалить содержимое носо- и ротоглотки путем аспирации. Это следует делать именно на этом этапе, когда грудная клетка плода остается сдавленной в малом тазу матери, что способствует перемещению аспирированных мекониальных вод из легких плода вверх к глотке. Педиатрический персонал должен находиться рядом с роженицей для проведения визуального обследования дыхательных путей новорожденного до уровня ниже аспирации из дыхательных путей и удаления любого материала, содержащего меконий. Такая тактика значительно снижает, но не устраняет полностью вероятность развития синдрома аспирации мекония. Из-за возможности макросомии плода при оказании акушерской помощи следует использовать приемы, облегчающие роды при дистоции плечиков: сильное сгибание бедер (рис. 14.1) и давление на надлонную область (рисунок 14.2).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 14А
35-летняя пациентка (Б1) обратилась 6 июня для пренатального осмотра и сообщила, что ее прежний врач говорил, что она «должна рожать в эти сроки». В медицинской карте дородового наблюдения имеются такие сведения: «последние скудные месячные» были 20 сентября, «нормальные месячные» — 25 августа; шевеления плода стала ощущать «где-то близко к Рождеству»; первое вагинальное исследование было проведено 1 -го ноября (оно выявило обращенную вперед матку размером 10-11 недель); ультразвуковое исследование, выполненное 4 января, установило 15-недельную беременность; повторное ультразвуковое исследование 15 мая свидетельствовало о доношенной беременности. Пациентка сообщила, что ребенок двигается на этой неделе так же, как во время двух предшествующих недель. У нее нет акушерских факторов риска. Данные соматического обследования без особенностей. Высота стояния дна матки — 38 см; шейка матки закрыта и не сглажена; головка плода в положении (-1). Пациентка просит, чтобы у нее вызвали роды.
