Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
112
Раздел II. Акушерство
Вопросы к ситуации 10А
Ваш предварительный диагноз:
A. Гипертензия, связанная с беременностью Б. Преэклампсия легкой степени
B. Тяжелая преэклампсия Г Эклампсия
Д. Хроническая гипертензия
Е. Гипертензия, связанная с беременностью, на фоне хронической гипертензии
Ответ: Д
Артериальная гипертензия предшествовала беременности. Клиническая картина очень напоминает преэклам-псию легкой степени, что могло бы послужить основой диагноза преэклампсии на фоне хронической гипертензии. Однако этот диагноз можно исключить на основании стабильности состояния и отсутствия ухудшения самочувствия во время беременности.
Ваше начальное лечение включает:
A. Прекращение использования диуретика и метилдопы Б. Строгий постельный режим в домашних условиях
B. Прерывание беременности Г Госпитализация до родов Д. Ничего из перечисленного
Ответ: Д
Лечение следует начать с увеличения времени для отдыха, однако строгий постельный режим в домашних условиях является избыточным. В современной акушерской практике считается, что больные с хронической гипертензией не должны прекращать прием антигипертензивных средств при наступлении беременности. В данном случае нет показаний для госпитализации или прерывания беременности.
Ситуация 10В
У женщины 19 лет G1 отмечалось нормальное течение беременности до 32-й недели, когда появились отеки на ногах и руках, одутловатость лица. Симптоматика нарастала в течение последних двух дней. АД — 150/95 мм рт. ст. (обычное АД — 130/70 мм рт. ст.). После 30 минутного отдыха АД снизилось до 145/85 мм рт. ст. Определяется протеинурия (1-2+). Пациентка отмечает, что количество движений плода за сутки не изменилось. Головных болей, болей в животе, головокружения нет.
Вопросы к ситуации 10В
Ваш предварительный диагноз:
A. Гипертензия, связанная с беременностью Б. Преэклампсия легкой степени
B. Тяжелая преэклампсия Г. Эклампсия
Д. Хроническая гипертензия
Е. Гипертензия, связанная с беременностью, на фоне хронической гипертензии
Ответ: Б
У пациентки преэклампсия легкой степени. Протеинурия (1-2+) настораживает, однако успокаивает уменьшение АД после 30-минутного отдыха и отсутствие изменений активности плода.
Какие из исследований показаны в настоящее время:
A. Акушерское ультразвуковое исследование Б. НСТ
B. ОКСТ
Г. Амниоцентез для оценки зрелости легких плода Д. Вагинальное исследование Е. Биофизический профиль плода Ж. Развернутый общий анализ крови, коагуляционный профиль, иследование функции печени 3. Исследование мочи, собранной за 24 ч: определение суточной протеинурии и клиренса креатинина
Ответ: А, Б, Д, Е, Ж, 3
Так как в настоящее время нет необходимости для срочного родоразрешения, оценка зрелости легких плода не требуется. Так как нет явных признаков гипоксии плода, окситоциновый контрактильный стрессовый тест (ОКСТ) должен выполняться только после настораживающего результата нестрессового теста (НСТ). Ультразвуковое исследование позволяет оценить объем околоплодных вод и уточнить биофизический профиль плода. Следует выполнить общий и биохимический анализы крови матери, не только для текущей оценки ее состояния, но и в качестве точки отсчета для дальнейшего динамического наблюдения. Вагинальное исследование в данный момент времени необходимо для оценки состояния шейки матки, т.к. при ухудшении состояния матери или плода может потребоваться индуцирование родов.
Глава 11
ИЗОИММУНИЗАЦИЯ
Под изоиммунизацией понимают образование в организме антител к антигенам эритроцитов в ответ на сенсибилизацию данными антигенами другого индивида. При беременности другим индивидом является плод, поскольку 50% его генетической структуры взято от отца. Если в организм матери во время беременности или родов попадет некоторое количество эритроцитов плода, иммунная система матери может ответить образованием антител к эритроцитар-ным антигенам. В более позднем периоде этой же беременности или чаще при последующих беременностях антитела могут проникать через плаценту и вызывать гемолиз эритроцитов плода, что приводит к развитию анемии. При беременности, осложненной изоиммунизацией, образованию и разрушительному воздействию материнских антител противостоит способность плода вырабатывать эритроциты в большом количестве, достаточном для выживания и развития.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода приводит к развитию гемолитической болезни плода и новорожденного (син.: эритробластоз плода).
ПАТОГЕНЕЗ
Изоиммунизация может развиваться в ответ на сенсибилизацию антигенами многих систем групп крови. Поскольку наиболее частой причиной изоиммунизации является система резус (Rh), то данная патология обычно именуется как резус-изоиммунизация. Мы будем использовать систему резус в качестве примера, хотя надо помнить, что изоиммунизация может развиваться с участием многих других систем крови, таких как Kell, Duffy, Kidd и прочие.
Антигены системы резус являются липопротеидами и кодируются тремя сцепленными генами (D, С, Е), расположенными на 1-й хромосоме. Основным фактором, определяющим изоиммунизацию, является антиген системы резус Rh0(D), кодируемый геном D. Антиген Rh0(D) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Резус-изоиммунизация возможна у резус-отрицательной матери с отсутствием эритроцитарного антигена Rh0(D) и генотипом id. Резус-положительный отец может иметь гомозиготное генотип DD) или гетерозиготное (генотип Dd) носитель-гтво гена Rh0(D). При гомозиготном носительстве (DD) глод всегда будет иметь резус-положительные эритроциты
