Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Ведение пациенток с хронической артериальной гипертензией (ГБ и симптоматические артериальные гипертен-зи) включает тщательное измерение АД матери, контроль за возможным развитием преэклампсии или эклампсии, контроль за развитием и состоянием плода. Следует также увеличить продолжительность отдыха, ограничить потребление соли, курение, прием кофеина; уменьшить эмоциональные нагрузки. Медикаментозное лечение легких форм гипертензии нецелесообразно, так как при этом не отмечается существенного улучшения течения беременности. Считается, что не следует назначать антигипертензивную терапию при диастолическом АД ниже 110 мм рт. ст. Наиболее часто для снижения давления при беременности используется метилдофа, достоверно установлена безопасность применения этого препарата при беременности и отсутствие влияния на рост и развитие плода. Начальная доза препарата — 500 мг внутрь 2 раза в день, максимальная суточная доза — 3 г.
Альтернативой применению метилдофы может быть использование p-адреноблокатора атенолола (внутрь, 1 раз в день, начальная доза — 50 мг, максимальная доза — 200 мг) или комбинированного а- и p-блокатора лабеталола (начальная доза — 100 мг 2—3 раза в день внутрь, максимальная суточная'доза — 2400 мг).
Ранее полагали, что беременность является противопоказанием для назначения диуретиков, однако в настоящее время считается, что нет оснований прерывать использование диуретиков при беременности в случае, если ранее лечение ими хронической гипертензии было эффективным.
Лечение приступа эклампсии
Экламптические судороги представляют угрозу для жизни матери и плода. Для матери существует риск мышеч-но-скелетных повреждений (включая прикусывание языка), гипоксии и аспирации. Лечение матери состоит из введения между сжатыми зубами лезвия с мягкой войлочной прокладкой, кислородотерапии; следует обеспечить венозный доступ. Так как экламптические приступы купируются самостоятельно, медикаментозная терапия должна быть направлена скорее на профилактику повторного (введение магния сульфата), чем на купирование существующего приступа (использование диазепама и сходных препаратов). Эпизоды гиперактивности матки длительностью от 2 до 15 мин сопровождаются изменениями частоты сердечных сокращений плода, включая брадикар-лию или компенсаторную тахикардию, сниженную вариабельность и поздние децелерации. Данные эпизоды проходят самостоятельно и не представляют опасности для
плода при их продолжительности менее 20 минут. Родоразрешение в это время сопряжено с ненужным риском для матери и плода и его следует избегать. Необходимо проводить исследование газового состава артериальной крови, корректировать любые метаболические нарушения и тщательно контролировать диурез, предварительно поместив в мочевой пузырь катетер Фолея. При очень высоком АД, низком диурезе, или нарушениях со стороны сердца целесообразно начать мониторирование гемодина-мических показателей и ЭКГ.
СИНДРОМ HELLP
HELLP — сокращенное обозначение набора симптомов, иногда встречающегося у беременных с артериальной гипертензией и включающего гемолиз (hemolysis, англ.), нарушение функции печени (liver dysfunction, англ.), сниженное содержание тромбоцитов (low platelets, англ.). Этот синдром был недавно описан как самостоятельная нозологическая форма, развивающаяся у 4-12% пациенток с тяжелой преэклампсией и эклампсией. Часто синдром HELLP развивается у повторнородящих, более возрастных женщин, АД обычно несколько ниже, чем у остальных пациенток с преэклампсией. Поражение печени может проявляться болями в правом верхнем квадранте живота, что иногда приводит к ошибочной диагностике желчнокаменной болезни или гастродуоденита. Синдром HELLP характеризуется значительной смертностью как матери, так и плода, что делает чрезвычайно актуальной своевременную диагностику. К сожалению, начальные симптомы зачастую неопределенные и включают тошноту, рвоту и неспецифический вирусоподобный синдром. Лечение должно проводиться в центре акушерской патологии высокого риска и состоит из стабилизации состояния сердечно-сосудистой системы, коррекции нарушений свертывания крови и родоразрешения. Во время родов целесообразно проведение парентеральной анальгезии, местная (пудендальная) или эпиду-ральная анестезия противопоказана из-за риска кровотечения. Переливание тромбоцитарной массы показано до и после родов при содержании тромбоцитов ниже 20 000/ мм3, перед планируемой операцией кесарева сечения при содержании тромбоцитов ниже 50 000/мм3. В тяжелых случаях показано использование высоких доз глюкокор-тикоидов и плазмаферез с заменным переливанием свежезамороженной плазмы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Ситуация 10А
38-летняя пациентка G2 Р1001 явилась на прием к врачу на 10-й неделе беременности. Самочувствие удовлетворительное. В ее акушерском анамнезе — нормальная беременность и роды в возрасте 17 лет. 4 года назад был установлен диагноз гипертонической болезни и назначены диуретик и метилдопа; на фоне терапии АД сохранялось на уровне 140/90 мм рт. ст.
Данные обследования: масса тела 112 кг; АД при измерении аппаратом с широкой манжетой — 135/85 мм рт. ст. в положении лежа, 140/95 мм рт. ст. в положении сидя; умеренное сужение артерий сетчатки при исследовании глазного дна; нормальные размеры сердца; размеры матки соответствуют 10-недельной беременности; нормальные коленные сухожильные рефлексы; пастоз-ность ног; при исследовании мочи обнаружена протеи-нурия (1+) и следы глюкозы.
