Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
В классификации АКАГ не упоминается гипертензия, обнаруживаемая в поздние сроки беременности при отсутствии других признаков, свидетельствующих о преэклампсии. Такое состояние терминологически обозначается как транзиторная гипертензия беременности, или гестацион-ная гипертензия. Хотя изолированная гипертензия определяется исключительно в поздние сроки беременности и в течение 1—2 дней после родов, требуется настороженность, чтобы исключить другие признаки преэклампсии.
Патофизиология
Степень влияния артериальной гипертензии при беременности на мать и новорожденного определяется тяжестью заболевания. Если учесть характерные мультисистем-
рт. ст.
СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НЕД.)
Таблица 10.1.
Гипертензивные состояния при беременности *
Артериальная гипертензия, связанная с беременностью Преэклампсия Легкая Тяжелая Эклампсия
Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности (любой этиологии)
Сочетанная артериальная гипертензия (артериальная гипертензия, связанная с беременностью, накладывающаяся на хроническую артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности)
Сочетанная преэклампсия Сочетанная эклампсия
* Классификация Американского колледжа акушеров и гинекологов
ные проявления, становится ясно, что имеют значение несколько патофизиологических механизмов. К сожалению, современное понимание этих механизмов не может полностью объяснить клинические проявления заболевания. Наиболее характерным патофизиологическим признаком гипертензии при беременности, особенно при развитии преэклампсии, является вазоспазм. Хотя для объяснения данного сосудистого феномена были предложены самые различные теории от недостаточного питания до влияния климатических изменений, — этиология вазоспазма остается неизвестной. Интерестно, что у женщин с нормальным течением беременности обнаружена выраженная резистентность к действию такого мощного прессорного фактора, как ангиотензин II, в то же время у пациенток, у которых развивалась преэклампсия, во время беременности не отмечалось характерного для нормы снижения периферического сосудистого сопротивления. Могут также развиваться печеночно-клеточная недостаточность, коагулопатия и почечная недостаточность, особенно в тяжелых случаях.
Отмечается уменьшение размеров плаценты и ослабление ее функции, в основном из-за вазоспастических изменений. Результатом являются прогрессирующая гипоксия и плохое питание (трофика) плода, что сопровождается увеличением частоты таких нарушений, как замедление внутриутробного развития плода, уменьшение объема околоплодных вод и нарушение созревания плода. При сокращениях матки во время родов плацента не в состоянии обеспечить питание плода, что приводит к родовой маточ-но-плацентарной недостаточности с прогрессированием гипоксии и ацидоза плода.
Оценка состояния
Сбор анамнеза и физикальное обсследование направлены на выявление гипертензии, связанной с беременностью и ее характерных признаков. Для оценки патологических изменений и их прогрессирования особенно полезно изучение, если это возможно, предшествующей акушерской документации . Нарушения зрения, особенно скотома (пятна перед глазами), необычно тяжелая или пер-систирующая головная боль являются характерными для вазоспазма. Боль в правом верхнем квадранте живота может свидетельствовать о вовлечении печени, и обычно связана с растяжением капсулы печени. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять эпизодам потери сознания и судорог.
Следует оценивать динамику массы тела женщины во время беременности, сравнивая с массой тела до беременности, особое внимание обращают на избыточное или очень быстрое увеличение массы тела. Периферические отеки,
Глава 10. Артериальная гипертензия при беременности
109
особенно на ногах, обычны для беременности; тем не менее, длительные отеки, не исчезающие после пребывания в горизонтальном положении, не являются нормой, особенно при появлении отеков на руках и лице. Действительно, одутловатое лицо и отеки у беременной женщины — классическая картина тяжелой преэклампсии. Необходимо тщательно измерять АД в положении лежа и сидя. При исследовании глазного дна может быть обнаружен спазм артерий сетчатки, что свидетельствует о подобных изменениях со стороны мелких сосудов других органов. Болезненность при пальпации печени, свидетельствующая
о растяжении ее капсулы, может сочетаться с появлением спонтанных болей в правом верхнем квадранте живота. Требуется внимательное изучение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов (для преэклампсии характерны повышенные рефлексы). Особенно показательным является развитие клонуса стопы.
Лабораторные и инструментальные методы исследования матери и плода при артериальной гипертензии, связанной с беременностью, представлены в табл. 10.2 и оценивают муль-тисистемные эффекты гипертензии. Выявление признаков печеночной и почечной недостаточности, коагулопатии у матери требует очень серьезного отношения и динамического контроля соответствующих лабораторных показателей. Важной является и изучение состояния плода с помощью ультрасонографии, кардиотокографии (несгрессовый тест/ок-ситоциновый контрактильный стрессовый тест) с оценкой биофизического профиля плода.
