Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЛАГАЛИЩА ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
При возникновении влагалищного кровотечения во второй половине беременности необходимо срочно оценить состояние плода и матери. Одновременно с выяснением причины кровотечения следует принять меры к стабилизации гемодинамики беременной. Тактика ведения та же, что и при любом кровотечении, и включает:
• регулярное измерение ЧСС и АД. Поскольку объем циркулирующей крови (ОЦК) к концу беременности в норме
существенно увеличивается, для появления гемодина-
мических сдвигов требуется более значительный, чем
обычно, объем кровопотери;
Глава 9. Акушерские кровотечения
105
Таблица 9.3.
Кровезамещающие препараты
Препарат (объем/доза) Компонент крови Пояснения
Эритроцитарная масса (200 мл) Только эритроциты Возмещает только потерю эритроцитов
Тромбоцитарная масса (30-40 мл) Тромбоциты, небольшое количество 1 доза повышает содержание тромбоцитов в
Свежезамороженная плазма (200---400 мл) фибриногена, факторы V и VIII крови на 5000-8000/мм3
Криопреципитат (20---50 мл) Все прокоагулянты; нет тромбоцитов В 1 дозе содержится около 1 г фибриногена
Цельная кровь Фибриноген; факторы VIII и XIII Количество фибриногена варьирует; среднее
Эритроциты и все прокоагулянты содержание 0.25 мг в 1 дозе
Обычно труднодоступна
• создание условий для проведения адекватной трансфузии путем катетеризации одной или более крупных вен катетером большого диаметра;
• проведение интенсивной трансфузионной терапии с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов — объем вводимой жидкости должен превышать объем кровопотери в 3 раза;
• определение группы крови пациентки и донора и их совместимости;
• проведение при необходимости компонентной терапии препаратами крови (табл. 9.3);
• динамический контроль за показателями крови. Величина гематокрита не всегда отражает тяжесть острой кровопотери, что связано с увеличением объема плазмы и разведением крови вследствие трансфузии кровезаменителей;
• контроль диуреза с помощью мочевого катетера. Поча-совый учет диуреза — простой метод, позволяющий оценить состояние волемии у пациентки. Диурез должен составлять не менее 30 мл/ч;
• инвазивный контроль гемодинамики при снижении диуреза до 30 мл/ч и ниже (измерение ЦВД, при низком сердечном выбросе — контроль внутрисердечного давления с помощью катетера Свена—Ганца).
Более чем в половине случаев, несмотря на тщательно проведенное обследование, причину значительного кровотечения во время беременности установить не удается. Как правило, все беременные со значительными кровянистыми выделениями из половых путей подлежат госпитализации вплоть до момента родов, хотя небольшие выделения могут прекращаться самопроизвольно и беременность далее протекает нормально. В любом случае следует сохранять настороженность, поскольку кровотечениям неустановленной этиологии сопутствует более высокий риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития и дистресса плода, по сравнению с кровотечениями с точно определенной причиной.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 9А
Беременная 26 лет (Б 1) в сроке 29 недель (по дате последних менструаций), позвонила в больницу и сообщила, что около 2 часов назад у нее отмечались кратковременные яркие кровянистые выделения из влагалища. Других симптомов она не заметила. Эту пациентку вы ранее не видели.
Вопросы к примеру 9А
Вашей наилучшей рекомендацией будет:
A. Повторно позвонить, если кровотечение повторится Б. Немедленно приехать для осмотра
B. Явиться на амбулаторный прием в установленное время
Г. Пройти ультразвуковое исследование Ответ: Б
Требуется немедленная оценка состояния матери и плода. Возможно имеет место предлежание плаценты, и хотя первое кровотечение прекратилось самостоятельно, повторное может быть более сильным. Не исключена и отслойка плаценты, хотя другие ее симптомы отсутствуют, данное состояние также требует немедленной оценки состояния плода.
Пациентка поступила в стационар и была осмотрена. Угрожающих симптомов не выявлено. При опросе выяснилось, что примерно за 6 ч до кровотечения было падение с ушибом живота. При осмотре определяется незначительная болезненность матки в области травмы, минимальные выделения из влагалища. При обследовании в зеркалах — шейка матки закрыта, признаков разрыва плодных оболочек нет. Ваши дальнейшие действия:
A. Внутривенная инфузия
Б. Мониторинг состояния плода
B. Ультразвуковое исследование Г. Амниоцентез
Д. Тест Kleihauer — Betke
Ответ: А, Б, В, Д
Поскольку гемодинамика матери стабильна и причина кровотечения не установлена, следует немедленно оценить состояние плода, используя электронный мониторинг и ультразвук. Мы советуем выполнять УЗИ до проведения влагалищного исследования, хотя некоторые специалисты рекомендуют обратный порядок обследования. При повторном кровотечении необходимо выполнить катетеризацию центральной вены для проведения внутривенной инфузии. Амниоцентез может быть показан в дальнейшем, но в настоящее вр^мя.это слишком инвазивный способ получения информации.
