Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Преждевременная отслойка плаценты от стенки матки нарушает оксигенацию плода, поэтому при значительной отслойке почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на отслойку плаценты всегда должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей оксигенации, отмечается нередко (15% всех случаев отслойки плаценты).
Состояние беременной может еще более ухудшаться при присоединении коагулопатических нарушений. Отслойка плаценты является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышением уровня продуктов деградации фибрина. Может уменьшаться количество тромбоцитов и увеличиваться протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. Данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарно-го свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразно нарастающего тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но также тромбоцитов и других факторов свертывания крови (протромбин, факторы V и VIII). Ранее для восстановления объема циркулирующей крови и ее кислородной емкости рекомендовалось немедленно провести трансфузию кристаллоидных растворов и цельной крови (цельная кровь позволяет восстановить не только ОЦК, но и кислородную емкость крови, а также содержит факторы свертывания, включая фибриноген). В настоящее время для восстановления содержания элементов системы свертывания крови предпочтительнее проводить компонентную терапию. Для восстановления содержания факторов свертывания крови вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Обычно для нормализации функции свертывающей системы требуется ввести 4 г фибриногена, т.е. 16 доз кри-опреципигата или 4 дозы свежезамороженной плазмы. Переливание тромбоцитарной массы показано при падении содержания тромбоцитов ниже 50 ООО /мм3. Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов на 5000-8000/мм3. Для лечения ДВС-синдрома с коагулопатией потребления при преждевременной отслойке плаценты обычно используется не менее 6—8 доз. Применение гепарина противопоказано. Поскольку ДВС-синдром прогрессирует до тех пор, пока не будет эвакуировано содержимое матки, следует прибегнуть к экстренному родоразрешению. Степень отслойки плаценты обычно оценивается уже после рождения последа по размеру материнской поверхности плаценты, на которой находится сгусток крови или след от сгустка (например, 50%-ная отслойка).
УЗИ не является надежным методом диагностики отслойки плаценты. УЗИ способно выявить большой рет-
роплацентарный сгусток, но даже отсутствие видимого сгустка не исключает возможности отслойки плаценты. И, наоборот, у пациенток без отслойки может визуализироваться ретроплацентарная эхогенная зона. Однако УЗИ позволяет надежно исключить другую частую причину акушерских кровотечений — предлежание плаценты.
Диагноз преждевременной отслойки плаценты устанавливается по классическим клиническим симптомам: кровотечению из влагалища, болезненности матки, частым ее сокращениям и признакам дистресса плода. Транссудация крови в миометрий вызывает его сокращения и повышение внутриматочного давления. Изменения давления можно зарегистрировать с помощью внутриматочного катетера. Данный признак полезен для диагностики.
Акушерская помощь пациентке с отслойкой плаценты при достаточной зрелости плода состоит в стабилизации гемодинамики и срочном родоразрешении. Большое значение имеет оценка состояния свертывающей системы крови и, при необходимости, — компонентная терапия. Если нет признаков дистресса плода или нестабильности гемодинамики матери, предпочтительнее родоразрешение естественным путем со стимуляцией родовой деятельности оксито-цином. В любой момент ухудшение состояния матери и плода может потребовать экстренного выполнения кесарева сечения. При незрелости плода, ограниченности отслойки плаценты и отсутствии симптомов ее нарастания, отсутствии родовой деятельности и признаков дистресса матери и плода, можно избрать выжидательную тактику ведения, до наступления достаточной зрелости плода. Обязательным условием такого варианта ведения должен быть постоянный контроль за состоянием матери и плода.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ СОСУДОВ
Предлежание сосудов (vasa previa), хотя встречается редко, представляет большую опасность для плода (гибель плода более чем в 50% случаев). При этой патологии участок сосудов пуповины, идущих внутри околоплодных оболочек, располагается над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода. При разрыве данных сосудов теряется кровь плода. Из-за малого объема циркулирующей крови даже небольшая кровопотеря представляет серьезную угрозу для плода. Клинически это состояние проявляется небольшим влагалищным кровотечением в сочетании с тахикардией (внутриутробная гипоксия) плода. При подозрении на предлежание сосудов очень важно определить, кому принадлежит кровь, — матери или плоду (проба Kleihauer-Betke, АОТ тест). Эти тесты основаны на определении различной резистентности эритроцитов плода и взрослого организма к изменениям pH. Эритроциты плода гораздо устойчивее в присутствии сильного основания. Единственный способ спасения плода при предлежании сосудов — кесарево сечение.
