Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
При ранении пулей с низкой энергией (летящей со скоростью менее 600 м/с) происходит в основном механическое повреждение сосуда с созданием в нем
дефекта с поврежденными краями. Совсем по-другому происходит повреждение при воздействии пули с высокой энергией, чем отличается современное стрелковое оружие. Кроме тяжелого механического повреждения и размозженпя тканей (особенно пулями со смещенным центром) наблюдается так называемое кавптацпоипое воздействие пули на ткани и клетки организма с созданием больших зон нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала. Края сосуда при таком воздействии бывают сильно повреждены, разволокиеиы. Все слои стенки сосуда за счет кавитации повреждаются в нескольких сантиметрах от дефекта. При этом, как правило, происходит резкий спазм артерии, ее тромбоз, особенно в дп ста льном отделе. Помимо этого возникают сочетаиные повреждения других мягких тканей, нервов п костных структур.
При осколочном ранении наблюдается тяжелая травма тканей, окру жающих сосуд, и самого сосуда вплоть до его перерыва или потерн части сосуда на протяжении в результате травмы.
Типичным примером нтрогенной травмы является образование пульсирующей гематомы или ложной аневризмы после трлнефеморальноп ангиографии или удаления интродьюсера после ангиопластики или внутрііаортальпой коп грнульсацпп. І Ірп этих же манипуляциях может возникнуть тромбоз артерии в результате отслойки интимы, особенно у больных с атеросклеротнческоп бляшкой в месте пункции. Выраженный спазм артерии, переходящей в ее тромбоз, наблюдается у больных после субинтпм.иіьного введения контрастного вещества. Десквамацпя интимы, расслоение стенки артерии и ее перфорация могут возникнуть после эмболэктомпп катетером Фогарти при чрезмерном раздувании баллона и грак-цни катетера с раздутым баллоном. Отслойка интимы и тромбоз артерпп, а также перфорация артерии MOiyr возникнуть при ангиопластике.
382
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глав;
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ
Хирургическая тактика зависит от того, какой из клинических синдромов травмы сосудов превалирует:
¦ синдром артериальной или венозний недостаточности вследствие тромбоза пли спазма сосуда,
¦ синдром кровотечения.
¦ синдром артерповенозпого соустья.
При HiHeMHH конечности после тупой травмі»! необходимо Up« шести диффереиинальш ю диагностику между спазмом артерии и ее тромбозом, одновременно проводя комплекс лечебных мероприятии с целью ликвидации спазма артерии. Для диагностики необходимо использовать допплеромстрию и дуплексное сканирование, а также селективную ангиографию с введением спазмолитика в травмированную артерию. В случае подтверждения тромбоза магистральной, «значимой» для конечности пли органа артерии необходимо выполнить тромбэктомпю. При ишемии конечности нлн органа после* острой ¦травмы необходимо выполнить ревизию артерии, пнтраоиерацпошп ю диагностику и тромбэктомпю с рекопстр\ кцней артерии.
В случае кровотечения единственная тактика хирурга — экстренная операция с ликвидацией источника кровотечения и восполнен нем объема кровопотерп.
При образовании артерповенозпого соустья, (обычно после острой травмы) вопрос решается индивидуально. Диагностика осуществляется по наличию характерного машинного шума в месте ранения, причем за счет сброса артериальной крови в вену наружное кровотечение может быть незначительным. Окончательно диагноз подтверждают после ультразвукового исследования и ангиографии. Мы предпочитаем выполнять первичную хирургическую обработку раны с закрытием соустья. Однако при небольшом сбросе и в отсутствие повреждения других органов и тканей возможно перенести операцию на бол ее і іозді и і й сре) к.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
Основной принцип при определении хирургического доступа состоит в широком раскрытии раны но ходу поврежденного сосуда с обязательной предварительной экспозицией сосудов прокспмальпее и дне-тальнее места ранения. В случае прямого выхода на сосуд через место ранения, может возникнуть массивное кровотечение после эвакуации егхгтко» крови, прикрывающих источник кровотечения. *
При ранении грудной клетки с кровотечением в плевральную полость выполняют псрсдпсбокоцуіо плп боковую торакотомпю по четвертому межребе* рью с последующим прижатием источника кровоте* чения (чаще всего аорты), его пристеночным отжа-тием и ушиванием дефекта. Щ|
В случае ранения живота выполняют продольную лапаротомпю от мечевидного отростка до лобковцтд сочленения. ^тЩ
При ранении поясничной области используют, расширенный забрюшиппый доступ (см. 8.18-8.19)! для ревизии аорты (доступ слева), нижней полон кед IUjI (доступі справа) или почечных артерий. щЩ
В случае ранения шеи доступом по переднему краю грудппо-ключпчпо-сосцевпдпой мышцы обнажают общую соппую артерию с ее бпф\ркацпсв (см. 5.1-5.?). ' Щ
При ранении в надключичной зоне выполняют надключичный доступ с экспозицией подключичной, артерии (см. 5.22-5.25). *Щ
11рп входном отверстии в области яремной ямки плп грудины необходимо выполнить частичную либо и одну IO сі ер по том і по ;іля ревизии дуги аорты с от1 ходящими от нее сосудами (см. 4.1, 19.9-19.13).
