Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
10.58
После продольного рассечения надкостницы по задней ее части с{заз\ же открываются малоберцовыв сосуды, а при рассечении передиемедпалыюй части надкостницы и разведеншт разгибателя большого пальца и задней большеберцовой мышцы обнажаю ^
СЯ ПЄ|ЗЄДНПЄ боЛЬШЄбе|)ЦОВЬІЄ СОСуДЫ. для ІфОНСДС-
ния шунта от пе|>едпей большеберцовой до малоберцовой арте]^ии Hj)Ii последовательном шм-ітпроваїшп необходимо выполнить KpeCToo6j:>a3Hoe ])ассечеішс межкоеттюй мембраны.
Доступ к тыльной a j) терпи стопы.
11|зоекцпопная линия ajjTcpnn — от середины p?iS стояния между лодыжками до первого межпальце кого пJ)omсметка (см. 10.54, Б). В верхней трети проекционной линии делают полуовальный |зазрез выпуклостью кнаружи во избежание попадання анастомоза в послеотрацпониып рубец в буд\іцем.
ава 10
ОПЕРАЦИИ НА 41»TEPTTHX, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ П У ПА PTOBOT ї СВЯЗКИ
155
10.59
Собствен пу к) фасцию стопы вскрывают кнаружи от сухожилия длинного разгибателя больнюго пальца, после чеп> входят в футляр одноименного короткого разгибателя, вдоль внутреннего края которого находится тыльная артерия стопы. При ее шунтировании шунт проводят подкожно впереди большеберцовой кости и медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени.
10.59
HIy нтнрованпе задней большеберцовой артерии
После выполнения доступа в верхнем пли среднем отделе голени (в зависимости от уровня поражения артерии) и мобилизации артерии па протяжении 4-5 см выполняют ревизию артерии с окончательной констатацией оиерабе.гьности больного, ? зависимости от распространенности атеросклеротп-ческого процесса в проксимальных отделах обнажают бедренную либо подколенную артерию нроксп-мальнсс участка стеноза пли окклюзии. После этого осуществляют забор большой подкожной вены необходимой длины п подготавливают ее для трапеплап-гацпп (см. стр. 137-139)- Вену необходимо всегда забирать, используя разрезы для доступа к артериям.
Ш\птпровапне начинают с выполнения анастомоза на задней большеберцовой артерии голеип. І Іосле теилринпзацпп больного участок задней большеберцовой артерии поднимают на держалках, выводя его из раны и перекрывая кровоток в артерии. Просвет-артерии вскрывают скальпелем .VIl пли лезвием бритвы. Далее артерию рассекают коронарными или микрохирургическими угловыми ножницами про-
дольно па протяжении 8-10 мм. Проверяют выраженность аптстрадного и ретроградного кровотока поочередным отпусканием держалок па артерии. 11ро-свет артерии промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином. Конец реверсированной аутовены оеіюбождаютотадвситпцпн п надсекают на 3—1 мм. 1 !среднюю стенку прокешкыыюго угла разреза артерии прокалывают иглой изнутри кнаружи и вы водят піп її па себя, помещая на нее зажим типа <¦ бульдог». В кол делают на расстоянии 1 мм <>і края разреза артерии. Используют полипропиленовую нить б/О с дв\мя иглами 13 мм (см. И).33-19.15). Второй иглой изнутри кнаружи прокалывают стенку вены у угла ее рассеченной части, отступя от края веши 1-2 мм. Эту иглу вновь помещают в иглодержатель п. не завязывая узел, шьют противоположна) Oi хпр\рга гтсикл анастомоза. 11рп этом проводят швы с артерии па вену без промежуточного выкола с расстоянием между стежками 1.5-2 мм. Стенки артерии и вены должны быть тщательно сопоставлены без ннтерпозпцип тканей и подвертывания стенок внутрь. Обязательное условие — тщательная визуализация сшиваемых сосудов, что требует применения увеличительной лупы (увеличение 2-4). Не доходя 3 мм до дистального утла анастомоза, начинают шить ближнюю к хирургу степку анастомоза. TIa противоположную нить помещают зажим типа «бульдог», который оттягивает противоположную стенку артерии от формпр\смой передней стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены па артерию» с тем же расстоянием "между стежками, ог< г\пая ит KjXHi артерии 0,5-1 мм, а от края вены — 1-2 мм. После прохождения дистального \гла анастомоза завершают формирование анастомоза на противоположной стенке и завязывают ниш. Вену наполняют изо тоническим раствором хлорида патрпя с гепарином для того, чтобы удостовериться в герметичности анастомоза и отсутствии иерекрута вены. Далее по предварительно сформированному каналу проводят всну в место будущего проксимального анастомоза. Мы предпочитаем подкожное проведение вены, однако возможно ее проведение вдоль естественного хода сосудов. Формирование проксимального анастомоза типично, i.e. как при любом варианте шунтирования артерии ниже паховой складки (см. 10.35-10.10).
Шунтирование передней большеберцовой артерии
Доступ к передней большеберцовой «іртерпп осуществляют в средней трети голени (см. 10.55-10.57). После подтверждения шуптабелыюстп артерии осуществляют экспозицию бедренной или подколенной артерии прокснмальпее участка окклюзии нлн степо-
CO
JQ H O 03 T
156
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУП\РТ< )ВОИ СВЯЗКИ
Глава 1(
за. Забор большой подкожной пены осуществляют, начиная от нижней трети медиальной поверхности голени в проекции вены, до верхней части самого проксимального разреза кожи на белре. Следует учесть, что для проведения веїтьі иа наружную сторону голени, длина должна быть достаточной, поэтому требуются расширенная мобилизация и взятие
