Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Глава 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
39
2.41
? целях экономии шовного материала вполне допустимо одной нитью пакладывать до грех анастомозов. Для этого концы і и ITe і і связывают между собой всего одним узлом. Иглоіі прокалывают протез у тупого уїла снаружи внутрь, и этой же иглой прокалывают угол артерии изнутри кнаружи. Таким образом узел на нити остается снаружи на протезе.
2.42
Держа в натяжении нить, выведенную из артерии, завязывают 3-4 узла, фиксируя протез к артерии. Нити иод протезом разводят в стороны и шьют анастомоз типичным образом (см. 2.3N, 2.39).
Существует множество способов наложения сосудистых анастомозов, однако приведенные ранее выгодно отличаются быстротой, качеством, отсутствием деформации и стеноза на п\тях оттока крови, экономией шовного материала. Методы универсальны п хорошо зарекомендовали себя при шитье как круп-пых сосудов типа аорты, так и мелких диаметром до 1 мм типа коронарных и большеберцовоп артерий.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА В СОСУДАХ
После завершения анастомоза и завязывания концов нитей снимают зажим с дистального \ частка сосуда. 11[3H этом происходит заполнение зоны анастомоза кровью, поступающей ретроградно, с эвакуацией воздуха через швы анастомоза. Затем пальцем прижимают сосуд дпетальнее анастомоза таким образом, чтобы линия анастомоза занимала верхнее положение, после чего снимают зажим и проксимальном отделе, восстанавливая магистральный кровоток. Окончательно удал ив воздух из мест реконструкции, полностью восстанавливают кровоток в сосуде. Кровотечение из анастомоза обычно останавливается через 5-7 мин после прижатия марлевой с.ілфеткой. Если после этого остаются участки струпного кровотечения, необходимо наложить па них одиночные* или Z-образпые швы. Во избежание крононотерп иногда требуется выключение анастомоза из кровотока повторным наложением зажимов. При продолжающемся диффузном кровотечении из анастомоза необходимо нейтрализовать гепарин протамппа сульфатом (в соотношении 1:1).
ОПЕРАЦИИ HLV ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Глава 4
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА
П о к а з а и п я к о и е р а ц п и. Основное показание — паличне у больного гемодппампчеекп значимого стеноза пли окклюзии брахноцефальиого ствола. Обычно патология проявляется клиническими симптомами каротпдпой и нертсбробазплярпой недостаточности. Помимо анализа клинических проявлении заболевания (мозговая симптоматика, iiivm при аускультації и в право Ji надключичной области, резкое снижение пульсации па правой сонной артерии партерних правой верхней конечности), основными методами диагностики являются ультразвуковая доиплерометрпя и ангиография. При критическом стенозе пли окклюзии брахноцефальиого ствола часто регистрируется инверсия кровотока в правой сон-поп п позвоночной артериях с формированием так называемых сонно-подключичного и иозвопочпо-подключпчпого синдромов обкрадывания головного мозга.
Основным методом хирургического лечения стеноза или окклюзии брахноцефальиого ствола является его протезирование от восходящей аорты.
A h е с t е з и о л о г и ч е с к о с о б е с и е ч е и и е. Проводят общую анестезию закисью азота с кислородом и соотношении 1:1, дополняя анальгетиками (фептанпл) и фторотапом (для защиты мозга па этапе пережатия ветвей дуги аорты).
П о л о ж е и и е б о л Ы1 о го. Больного укладывают на спину.
Обрабатывают антисептиками кожные покровы от нижней челюсти до пупка по передней п боковым поверхностям грудноіі клетки до задних подмышечных ліпній, а 'также падплечья и боковые поверхности шеп.
В качестве заменителя артерии можно использовать любые синтетические протезы диаметром H) и 12 мм либо протезы из политетрафторэтилена (PTFE)1 например протезы HYBRID 1'TFF(I)HpMbI -ATRIUM» (США). Протез срезают под углом 30°.
4.1
Хирургический доступ. Выполняют частичную верхнюю срединную стерпотомию. Кожный разрез проводят от яремной ямки посередине грудины вниз до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекают ткани до надкостницы грудины, затем ее рассекают строго по середине п продольно с помощью электроножа. В четвертом межреберье надкостницу рассека-
ют поперек її мобилизуют края грудины, стараясь не ранить внутренние грудные артерии. Также мобилизуют (ножницами и пальцем) верхний край п заднюю часть рукоятки грудины. Электрическим пли механическим стерпотомом рассекают грудину строго по рассеченной надкостнице сначала продольно, потом поперечно либо наоборот. Края грудины после ее разведения малым грудным расширителем коагулируют. Воск можно пс применять, ибо кровотечение из кости, как правило, останавливается самостоятельно. І Іодлежащую загрудпнимо жировую клетчатку легко раздвигаюттунферамп и частично нересека-
Глава 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Глава
ют электроножом пли ножницами. Мобилизуют и берут на держалки левую безымянную вену, идущую поперек раны впереди основания ветвеіі дуги аорты. Перикард при необходимости доспна к восходящей части аорты рассекают продольно над аортой п отсекают от нее перед брахпоцефальным стволом. Края перикарда коагулируют. После смещения вены вниз можно без труда выделить брахиодефальнып ствол из окружающих тканей. Кслп требуются мобилизация бифуркации ствола и вмешательство на проксимальных отделах правой подключичной, правой общей сонной или позвоночной артерии, то разрез кожи продолжают вправо над ключицей на 5-7 см. При этом необходимо последовательно пересечь грудп-но-ключпчно-сосцевпдную, грудпно-подъязычную и грудпио-щнтовпдиую мышцы, стараясь не травмировать возвратный и дпафрагмальпый нервы.
