Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
СО
JQ H О
T
112
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Гл
8.61
Kp-Mi аорты разводяї ппнцегамп и лопаточкой выполняют тромб jkтомик) па всем протяжении разреза. Устья почечных артерии дополнительно контролируют визуально, тщательно освобождая их от нависающих тромбов, интимы и детрита. Рану промывают изотоническим раствором хлорида натрия, временным пуском крови но левой почечной артерии вымывают остатки детрита из нее.
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
113
8.62
Рану аорты зашивают непрерывным обвпвным швом полипропиленовой нитью 2 U или 3/0 с иглой 26 мм от верхнего угла вина до поперечного разреза аорты, где нити связывают. Сраз) под почечной артерией аорту пережимают, освобождая ее выше вместе с ранее пережатыми другими артериями и восстанавливая кровоток полевой почечной п поясничным артериям. Время пережатия аорты выше почечных артерий не должно превышать 30-40 мин. Дпстальный отдел аорты ушивают наглухо. В свободный конец аорты иод почечными артериями вшивают основную брамш) бифуркационного протеза, срезанного поперечно и сориентированного таким образом, чтобы метка (полоса на протезе) была обращена вверх. Техника шитья анастомоза аналогична таковой при аор-тобедренпом протезировании (см. 8.59). Проведение левой браншп протеза при этом доступе не вызывает трудностей. Сложнее обстоит дело с правой орапшей.
Ввиду особого положения больного на операционном столе ретроперитонеальная туннелпзация пространства для проведения браншп затр\дни гельна. Как
ИраВИЛО. ТуПНеЛЬ ЗДССЬ НССКОЛЬКО ДЛПНІїес H COMKH)Tb
пальцы обеих р)К достаточно сложно. Приходится пользоваться вслеп)ю зажимом Шамлп с малым марлевым шариком на конце, введенным из бедренного доступа. Зажим следует проводить строго по предполагаемое ходу подвздошной артерии, больше кзади и медиально в направлении введенного со стороны аорты поход) правой подвздошной артерии пальца правой руки. После проведения правой браншп протеза на бедро натяжение ее должно быть большим, чем левой, ибо после перекладывания больного па спину браншп обязательно б\д\т равновеликими. Дальнейшие этапы операции ничем не отличаются от бифуркационного аортобедрепного агентирования (см. 8.34-8.19).
і
J3 H O 03
I
114
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ.APTEPПЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 1
шшш^ш^ш^шшяяшшшшшштяттшшштшшттттшяшшшшятшшшшшшшяшшшшяшшшшшштштшт Глав
ЛИНЕІІНОЕ АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕІІІІОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием является изолированное ішражеипе общей нлн наружной подвздошной артерии. Операцию выполняют при иалпчпп \ больного перемежающейся хромоты менее чем через 200 м ходьбы обычном шагом.
А II е с т е з и о л о г и ч е С K о е о б е с п с ч енне. Применяют сшдотрахеальпую сбалансированную анестезию.
П сложение больного. Больного укладывают на сшпгу, подложив валики под поясппчн)іо область и под коленные суставы ротированных кнаружи нижних конечностей.
X и рур г и чески и доступ. Выполняют пара-ректальиый доступ на стороне поражения с наклоном операционного стола от хирурга (см. К.9. Б; 8.13).
11 л а с т и ч е с к и и м а г е р нал. І Іспользуют любые синтетические протезы диаметром от 9 до 12 мм. Высокопорозпые протезы должны быть предварительно пропитаны кровью больного нлн пропитка должна осуществляться па этапе операции после на-л ож с и п я н р о кс п м ал м і о го а 11 а ст< > м оз а.
Выбирая у часток для наложения прок* пмалыюго анастомоза, необходимо выполнить пальцевую ревизию аорты її подвздошных артерии. Обращают внимание на наличие бляшек, плотность стенок сосудов, протяженность поражения и сто выраженность, наличие кальцпиоза. Именно результаты пптраопера-ционноп ревизии, наряду с данными ангиографии позволяет окончательно выбрать вариант реконструкции. Если устье общеіі подвздошной артерии плотное в связи с выраженным атеросклеротпчеекпм процессом, то выполняют аортобедреппое шмгшро-ваппе. Если устье мягкое, то оптимальным вариантом
реКСHІСТруКЦПІІ ЯВЛЯЄТСЯ (>біЦеПОДВЗДОШПО-беДрЄПТІС)Є
шунтирование. В редких елучаях. когда наружнаяподвздошная п общая бедренная аргернн ие поражены, <і стенозпруюіций процесс локализован только в общей подвздошной артерии, дпетальный анастомоз фоо мир\ют с наружной подвздошной артерией.
8.63
При аортобедренном шунтировании пристеночно отжимают аорту по ее передиебоковой стенке на % ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо для удобства наложения анастомоза полностью пережать аорту зажимом для ее пристеночного отжатші. Скальпелем п ножницами вырезают отверстие к стенке аорты подлине, соответствующей длниннку срезанного под углом концу протеза. Из просвета аорты пинцетом тщательно удаляют тромботпчес-кпе и казеозпые массы, после чего внутреннюю часть отжатой аорты промывают струей изотонического раствора хлорида натрия. Конец протеза вшивают и бок аорты непрерывным обвпвным швом полипропиленовой питью 3 0 с иглой 22 мм. I !осле снятия зажима с аорты и достижения гемостаза в анастомозе путем его прижатия салфетками протез пережимают па Г) мм ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза эвакуируют отсосом. Через заранее выполненный доступ к бедренной артерии пальцем проделываю! туннель под пупартовой связкой непосредственно над общей бедренной п наружной подвздошной артериями. Этот этап в отличие от лаппроюмпого доступа обычно не вызывает затруднений ввиду хорошем экспозиции в рапе подвздошных артерий. Со стороны бедра иод пупартову связку вводят зажим Шамлп (либо корнцанг пли окончаний зажим), которым захватывают свободный конец протеза и выводят его на бедро для анастомоза с бедренной артерией (см. 8.34-8.40). При шунтировании наружной подвздошной артерии доступ па бедре не требуется и можии ограничиться только параректальпым доступом.
